miércoles, 20 de junio de 2018

Masaje del seno carotídeo. Revisión y vídeo explicativo

Este post es una traducción propia de un fragmento de una  revisión publicada recientemente sobre el masaje del seno carotídeo (indicaciones, contraindicaciones, cómo hacer el procedimiento, etc) en The New England Jounal of Medicine, en octubre de 2017. A la vez el artículo es una transcripción de un vídeo que os enlazo al final del post.


Descripción 

El masaje del seno carotídeo (MSC) es una importante prueba diagnóstica para la hipersensibilidad del seno carotídeo, que puede manifestarse como mareos o síncope. El MSC también se usa en situaciones de emergencia para diagnosticar o tratar la taquicardia supraventricular paroxística. Este suplemento revisa la información proporcionada en el vídeo sobre las indicaciones para el masaje del seno carotídeo, las contraindicaciones y los equipos y técnicas necesarios para realizar el procedimiento de forma segura en adultos. 


Indicaciones 

El MSC se puede realizar al lado de la cama del paciente y está indicado para la evaluación del síncope en pacientes mayores de 40 años en los que no se identifica una causa en el examen inicial. También se recomienda para el tratamiento hemodinámico inicial de la taquicardia supraventricular paroxística estable. Además, el MSC puede ayudar a aclarar el tipo y el origen de la taquicardia de complejo estrecho.
El seno carotídeo detecta cambios en la presión arterial mediante barorreceptores. Estos barorreceptores son terminaciones nerviosas de neuronas sensoriales entrelazadas que se extienden a través de la adventicia a lo largo del primer segmento de la arteria carótida interna, justo por encima de la bifurcación carotídea. Los barorreceptores son estimulados por el estiramiento de la pared del vaso sanguíneo. En respuesta a la presión arterial alta, aumentan la velocidad de activación de las fibras nerviosas, lo que inhibe el sistema nervioso simpático y estimula el sistema nervioso parasimpático a través de un mecanismo de acción central; el resultado es una disminución de la presión arterial y la frecuencia cardíaca. 


Contraindicaciones 

El MSC está contraindicado en pacientes con riesgo de ACV debido a enfermedad de la arteria carótida. Según las directrices conjuntas de la American Heart Association y el American College of Cardiology, se debe evitar el masaje del seno carotídeo en pacientes que hayan tenido un ataque isquémico transitorio o accidente cerebrovascular en los últimos 3 meses o que tengan estenosis carotídea ipsilateral clínicamente significativa o soplo. Un soplo carotídeo no es un indicador sensible de la enfermedad de la arteria carótida. Por lo tanto, en pacientes con alto riesgo de accidente cerebrovascular, como aquellos con enfermedad arterial periférica o enfermedad coronaria, puede ser útil realizar una ecografía Doppler carotídea antes de intentar el masaje carotídeo por un médico experimentado. También está contraindicado si el paciente ha tenido un infarto agudo de miocardio o cualquier historial de arritmia ventricular en los tres meses previos.


Equipo 

El equipo necesario para realizar el masaje del seno carotídeo incluye un fonendoscopio, un monitor cardíaco con registro continuo del ritmo cardíaco y que pueda también obtener mediciones repetidas de la presión arterial, y una máquina de electrocardiograma (ECG). Asegúrese de tener disponibles los medicamentos y el equipo necesarios para una RCP y un desfibrilador. En el caso de taquicardia supraventricular se debe colocar un catéter intravenoso; y aunque no existen recomendaciones con respecto a la necesidad de un catéter cuando se evalúa el síncope, se puede aplicar la misma recomendación cautelosa. 
Lávese las manos y explique el procedimiento al paciente. Confirme la identidad del paciente, la indicación de masaje del seno carotídeo y la ausencia de contraindicaciones. Coloque al paciente en posición supina, con la cabeza ligeramente extendida. Examine al paciente para determinar la ubicación de los puntos de referencia que usará al realizar el procedimiento. Antes de comenzar el procedimiento, ausculte la arteria carótida para descartar cualquier soplo carotídeo ipsilateral. Coloque suavemente la campana del estetoscopio sobre la arteria carótida y pida al paciente que deje de respirar mientras ausculta la arteria. Si aún no lo ha hecho, controle la frecuencia cardíaca y comience a medir la presión sanguínea intermitente. Pídale a un asistente que controle el trazado del ECG simultáneamente. 


Ubicación de los puntos de referencia 

El seno carotídeo se encuentra en la bifurcación de la arteria carótida común, 
Fig 1. Obtenida de Pasquier et cols.
Citado en biliografía.
que se encuentra a nivel del cartílago tiroides, debajo del ángulo de la mandíbula y medial al músculo esternocleidomastoideo. Comience por localizar el cartílago tiroides. El seno carotídeo se encuentra en el borde superior del cartílago tiroideo, medial al músculo esternocleidomastoideo (Fig. 1). Mantenga sus dedos índices y medio juntos y deslícelos desde el cartílago tiroides hacia atrás, hacia la columna vertebral del paciente, hasta que sienta el pulso carotídeo. 


Procedimiento 

Antes de realizar el masaje del seno carotídeo, informe al paciente que está a punto de comenzar el procedimiento y solicite a un asistente que inicie una impresión continua del trazado del ECG. Aplique una presión firme y constante en el seno carotídeo derecho o izquierdo, pero no ocluya la arteria y no aplique presión en ambos senos al mismo tiempo. Se recomienda una presión constante porque puede ser más reproducible que la presión intermitente. Dígale al asistente cuándo comienza a aplicar presión para que este momento se pueda marcar con precisión en la impresión del ECG. Observe al paciente y al monitor durante el procedimiento. Aplique presión durante al menos 5 segundos pero no más de 10 segundos. Detenga la impresión del ECG al final del procedimiento y examine cuidadosamente la respuesta electrocardiográfica al masaje del seno carotídeo. Una respuesta normal al masaje del seno carotídeo es una disminución transitoria de la frecuencia sinusal y una disminución de la conducción del nodo auriculoventricular. El masaje del seno carotídeo también puede inducir una disminución en la amplitud de la onda P. La respuesta típica de la presión sanguínea al masaje del seno carotídeo puede ser una hipotensión leve inducida por una disminución del tono vascular. 
Cuando el masaje del seno carotídeo se usa para tratar la taquicardia por reentrada nodal auriculoventricular o la taquicardia mediada por una vía accesoria, la restauración del ritmo sinusal indica que el procedimiento ha sido exitoso. En algunos casos, el masaje del seno carotídeo puede producir una disminución transitoria de la frecuencia ventricular que puede desenmascarar la actividad auricular subyacente, permitiendo el diagnóstico de, por ejemplo, un aleteo auricular oculto subyacente. Puede realizar un masaje en el lado opuesto si el masaje en el primer lado no produjo una respuesta


Complicaciones 

  • Menores: molestias o dolor local. También puede producir mareo o síncope.
  • Graves: ACV o AIT, aunque son raras y se ha estimado que ocurren a una tasa menor al 0.5%. El riesgo de ACV o AIT se puede minimizar al observar las contraindicaciones para el masaje del seno carotídeo. En casos muy raros, puede aparecer fibrilación auricular y la taquicardia ventricular como resultado de una bradicardia extrema. Las consecuencias de estas complicaciones se pueden minimizar asegurándose de que todos los materiales necesarios para la reanimación estén disponibles.





Bibliografía

Pasquier M, Clair M, Pruvot E, Hugli O, Carron PN. Carotid Sinus Massage. N Engl J Med. 2017 Oct 12;377(15):e21. DOI: 10.1056/NEJMvcm1313338

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