miércoles, 9 de mayo de 2018

Ecografía vesical realizada por enfermeros/as en la retención aguda de orina

Afortunadamente cada vez es más frecuente que enfermeros y enfermeras utilicemos el ecógrafo para ayudarnos a la hora de realizar técnicas. La canalización de vías venosas periféricas y de catéter PICC son las aplicaciones de la ecografía más “famosas”. Pero… ¿las enfermeras podemos exprimir más el ecógrafo?   La respuesta es SÍ: para valorar contenido vesical, el volumen de orina de la vejiga en la retención aguda de orina (RAO) y la correcta inserción de la sonda vesical al visualizar el globo de la sonda…

Ecografía vesical realizada por enfermeros/as en la retención aguda de orina calculo volumen vejiga
Y antes de continuar, y tal y como me lo explicaron a mi (copio textualmente): “La ecografía de pelvis NO sirve para DIAGNOSTICAR, sino como apoyo técnico para el enfermero que está efectuando un procedimiento terapéutico" (#HeDicho jaja).

¿Para qué?

La Retención Aguda de Orina (RAO), también llamada retención urinaria aguda, es la urgencia urológica más frecuente. Se estima que el 10% de los hombres mayores de 70 años y el 33% de los mayores de 80 años tendrán un episodio de RAO en los 5 años siguientes. Además, la incidencia de la RAO en pacientes sin antecedentes urológicos tras una cirugía oscila entre el entre el 15% y el 67%.
Los síntomas pueden ir desde leve molestia, pasando por dolor intenso, mareo, diaforesis... Hasta llegar a causar incluso alteraciones cardiovasculares (bradicardia, taquicardia, hipertensión arterial y arritmias que pueden terminar en asistolia). También se puede producir un daño permanente del músculo detrusor.


¿Por qué?

  • La retención aguda de orina es un diagnóstico esencialmente clínico que siempre se ha hecho mediante palpación, percusión e inspección de la vejiga y que se acaba confirmando y solucionando con sondaje vesical. Esta situación puede cambiar, y no seguir con el “siempre se ha hecho así” ya que en algunas situaciones (por ejemplo, en pacientes obesos, ancianos o por ingesta de algunos fármacos) es difícil evaluar clínicamente la vejiga. Además, esta exploración puede verse alterada por la subjetividad del profesional que explora.
  • ¿Por qué imaginar si podemos ver? Con la ecografía podemos confirmar la RAO, conocer el volumen más o menos concreto y además, podemos ver la evolución de la sintomatología para retrasar o evitar el sondaje vesical.
  • El sondaje vesical (o cateterismo urinario) es un procedimiento muy frecuente pero no exento de riesgos y/o complicaciones tales como: infección del tracto urinario (ITU), traumatismo uretral, dolor e incluso podemos generar un falso trayecto, lo que llamamos falsa vía.
  • Según el estudio EPINE del 2015 (los datos del último estudio del 2017 no varían en exceso ENLACE), las ITU ocasionan el 19% de las infecciones hospitalarias. El 60% de las ITU nosocomiales se relacionan con el uso del sondaje uretral, que está presente en aproximadamente un 20% de los pacientes ingresados. Se estima que entre un 20% y un 50% de los pacientes con catéter urinario tienen una indicación inadecuada de sondaje.
  • La valoración de la vejiga con ecografía en la RAO evita cateterismos urinarios innecesarios, lo que conlleva una menor tasa de infecciones y disminución de los costes hospitalarios (Pelese et al.), aumenta la seguridad del paciente y la calidad de la atención que prestamos. 
  • El aprendizaje de su empleo es rápido y sencillo.
  • Con la ecografía podemos valorar el volumen de la vejiga, la calidad del contenido (con un poco más de práctica se puede llegar a observar coágulos, piuria, hematuria…), comprobar el paso de la sonda vesical y su correcta ubicación y valorar el volumen residual postmicción.
  • La ecografía es barata (una vez comprado el ecógrafo claro, jeje), no invasiva, no ionizante, rápida y transportable, y es un método indoloro, fiable y objetivo.

¿Cómo?

Con una sonda convex (convexa) de baja fecuencia, 3.5 MHz. Tiene una mayor longitud de onda y un mayor poder de penetración (20-25 cm) para poder ver estructuras más profundas, por ejemplo, en el abdomen. Con el paciente en posición de decúbito supino, colocamos el transductor a nivel suprapúbico formando una angulación de aproximadamente 60 grados. 
transductor sonda posición exploración vejiga ecografía
Imagen extraída de Bibliografía 1
Exploraremos dos planos:
  • Transversal: traductor colocado perpendicular al eje mayor del paciente. Obtenemos imagen parecida al TAC (corta al paciente como cortamos un chorizo, perdón por la expresión, pero así se entiende mejor).
  • Longitudinal: traductor colocado en paralelo al eje mayor del paciente (corta al paciente en mitad derecha e izquierda).
Sin tener mucha idea sobre qué es lo que vemos y de la gama de colores de blanco a negro de la ecografía, si la vejiga está llena se ve. Se ve una estructura anecoica, es decir, totalmente negra, color con el que el ecógrafo nos devuelve la imagen cuando capta el líquido. Tiene paredes finas hiperecogénicas (gris tirando a blanco, sin ser blanco del todo).
fantoma vejiga ecografía ultrasound
Imagen trampa de un fantoma en el que no se ven las estructuras de la pelvis que tendría un paciente y que nos pueden despistar. Pero si está la vejiga llena, la imagen negra destaca claramente como en la foto. Imagen propia capturada en el curso precongreso del Congreso de SEMES 2015: Ecografía para enfermería. 
Evidentemente, la vejiga será distinta en el hombre que en la mujer:
  • Hombre: la sección transversal será con forma oval y la longitudinal será triangular. Volumen máximo de 750 ml.
  • Mujer: sección transversal rectangular y la longitudinal en forma de pera. Volumen máximo de 500 ml.
  • Con la vejiga llena en ambos sexos, la pared será menor de 4 mm y tras el vaciado menor de 8 mm, aunque casi no se verá. El volumen residual deberá ser menor a 100 ml.
Tenemos que imaginarnos la vejiga como una esfera o como un balón de rugby y medir las tres dimensiones que tiene. 
medición volumen vejiga retención aguda orina ecografía ultrasound ecográfica
Captura de imagen del vídeo: https://www.youtube.com/watch?v=GBUmVDH9fPM
Hablando mal y para que lo entendamos todos, esto es como los muebles del Ikea: tenemos que medir el alto, el ancho y la profundidad. Las tres medidas se denominan diámetro transversal, diámetro longitudinal y diámetro anteroposterior. Medimos los tres valores (el ecógrafo nos lo permite) y, según la fórmula del elipsoide, podemos determinar el volumen multiplicando los tres valores entre sí y luego por 0,5. Según otras fuentes se multiplica por 0.5236. Además, hay ecógrafos que ya tienen la fórmula incluida y nos saca su propia estimación del volumen.

fórmula cálculo volumen vejiga con ecografía
Imagen obtenida de bibliografía 2
Tenemos que tener en cuenta que la vejiga no es totalmente esférica, como ya se ha explicado, por lo tanto, esto puede llevar a un ligero error entre el volumen de la orina medido con ecografía y el real. Algunos autores como Rosseland et al. afirman que solo hay una desviación de la media de 21,5 ml, por lo que determinan que la medición por ecografía es muy fiable.Si volumen calculado es igual o mayor de 500-600 ml los estudios recomiendan realizar sondaje vesical. Pero también podemos continuar vigilando la evolución del paciente en base a su sintomatología para desestimar este sondaje en espera de una micción espontánea por parte del paciente, según la evolución de siguientes exploraciones ecográficas. Algunos autores apoyan esta comprobación de los tres ejes. Otros, como  Daurat et al, simplifican la técnica y afirman que si al realizar el cálculo de un solo eje mayor de la vejiga, el diámetro es igual o mayor de 10,7 cm, revela la presencia de retención de orina y, por tanto, habría que colocar un catéter. 

Si quieres verlo te dejo dos vídeos ultracortos. En el primero se ve vejiga de mujer y en el segundo de hombre.
Y una vuelta de rosca. Puedo comprobar la correcta colocación de la sonda visualizando el globo de la sonda en el interior de la vejiga. Ahí lo dejo…
ecografía vejiga globo vesical sonda
Imagen obtenida de http://enfermerix.blogspot.com.es/2011/03/ecografia-de-un-balon-de-cateter.html

¡Siempre están invitados a dejar dudas, aportes y correcciones en los comentarios!


BIBLIOGRAFÍA:

  1. Sancho Gómez S, Ruiz Castro M, Martín Manzanedo C. Detección de globo vesical mediante ecografía realizada  por enfermería ante la sospecha de retención urinaria aguda. Nursing. 2017;24(2):62-66. DOI: https://doi.org/10.1016/j.nursi.2017.04.017
  2. Méndez Rubio S, Chiarelli L, Salinas Casado J, Cano S, Virseda-Chamorro M, Ramírez JC, et al. "Correlaciones urodinámicas del residuo posmiccional": Urodynamic". Actas Urol Esp  [Internet]. 2010  Abr [citado  2018  Mayo  08];34(4):365-371. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0210-48062010000400009&lng=es.
  3. Cabezón Gil P, López Yepes L, Fernández Pérez C, Barreales Tolosa L, Montoya González P, López Timoneda F. Validez y fiabilidad de la ecografía vesical en la estimación no invasiva del volumen de orina en una Unidad de cirugía mayor ambulatoria. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2009;56:479-484.
  4. Notas del curso de Ecografía para enfermería de SEMES de Inés Ruano y Miriam Ruiz Durán.



1 comentario:

  1. Estamos en el modulo de urgencias de mi curso enarm y tus comentarios me servirán para tocarlos en próximas clases

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