jueves, 29 de marzo de 2018

10 preguntas frecuentes del Soporte Vital Básico

En esta entrada os dejo con las 10 preguntas que con más frecuencia me formulan los alumnos en los cursos de RCP básica.

 

Aclaro previamente que las recomendaciones y algoritmos citados corresponden a las últimas guías de AHA 2015 de Soporte Vital Básico (SVB) y que la información está destinada para profesionales de la salud.

Ejemplo de error: Ver el suelo, oír nada, y sentir menos...
¿Y por qué esta entrada? Porque además de unificar las stories que he ido colgado en Instagram las últimas semanas, lo único demostrado que salva vidas ante una PCR es la desfibrilación precoz y una RCP de calidad. Porque creo que es algo que debe saber hacer todo el mundo; y porque creo que hay que hacerlo bien. Por ello, me parece importante compartir las dudas y las respuestas para repasar o aclarar conceptos siguiendo la evidencia científica. Y aquí van las preguntas (en azul) con sus respuestas (en negro) y resalto lo importante en color rojo.


En la calle, si tenemos una PCR y no tenemos dispositivo de barrera... ¿damos las ventilaciones?

Las guías dicen que el riesgo de transmisión de enfermedades con el boca a boca es mínimo. Y que es razonable tanto darlas como no. No está escrito categóricamente la obligatoriedad de dar las ventilaciones o NO darlas. Por lo que lo dejan a elección del reanimador.
En entorno hospitalario se administran con bolsa mascarilla y a personal lego se les enseña el Hands only (RCP solo con compresiones sin paradas para ventilaciones). 

Si atendemos una PCR en la calle y nos traen el DESA, ¿cuánto tiempo sigo con compresiones hasta poner el desfibrilador?

El DESA se pone inmediatamente, según esté disponible
Añadir que podemos encontrarnos con 3 situaciones:
  • Estamos solos haciendo RCP y la persona que nos da el DESA no nos ayuda: paramos compresiones INMEDIATAMENTE para ponerlo.
  • Estamos haciendo RCP y la persona que nos lo trae nos ayuda a ponerlo: no se paran las compresiones mientras se ponen los parches.
  • PCR presenciada con el DESA disponible: es razonable usarlo tan pronto como sea posible.

¿Cada cuánto evaluamos el pulso en una víctima en PCR?

Según AHA, el algoritmo de SVB para profesionales de la salud nos dice que tomemos pulso durante la evaluación inicial de la víctima y que se haga en no menos de 5 segundos y en no más de 10. El problema viene cuando tenemos puesto el DESA y dice que no hay que dar una descarga. Esto es o porque es un ritmo no desfibrilable, o porque el paciente tiene pulso. Y aquí mucha gente dice que hay que tomar el pulso para saber en cuál de las dos situaciones nos encontramos. Pero es incorrecto y no lo pone en ningún sitio. NO hay que hacerlo en SVB, según el DESA dice que no es necesario dar un descarga, se inician INMEDIATAMENTE las compresiones torácicas a no ser que veamos que el paciente muestre signos de vida (respira, se mueva). Resumiendo, en el soporte vital básico para personal sanitario según AHA solo se toma pulso en la evaluación inicial. Y ¿cuándo se para la RCP? (otra pregunta frecuente):
  • Si el paciente muestra signos de vida (respira, se mueve).
  • Poe agotamiento del reanimador.
  • Cuando nos releva el equipo de soporte vital avanzado.

¿Se puede utilizar el DESA en los lactantes (menores de un año)?

Sí, según AHA sí se utiliza, pero el orden de preferencia que recomiendan es el siguiente:
  1. Desfibrilador manual (con el que podremos ajustar la energía al peso del niño). Si no disponemos de él, usaremos:
  2. DESA con parches pediátricos o sistema de atenuación de energía (los parches o la pieza que se ponen atenúan 1/3 la descarga normal). Y si no disponemos de esto:
  3. DESA con parches de adulto (teniendo cuidado de que no se toquen los parches entre sí, por lo que deberemos poner uno delante y otro en la espalda).

Para explicar este último punto (y desde 2010) las guías nos dicen que "los informes de casos más recientes sugieren que puede ser seguro y eficaz su uso" y que se han utilizado descargas a altas dosis en lactantes con mínimo daño miocárdico y buenos resultados neurológicos.

¿Son mejores los dispositivos de compresiones torácicos que las compresiones manuales?

En el documento de Actualizaciones de las recomendaciones del 2015 (enlace en la biliografía), AHA nos dice que se ha actualizado este punto en el 2015. Afirman que:
"...los datos existentes no demuestran que se obtenga ningún beneficio con el uso de dispositivos de pistón mecánicos para las compresiones torácicas frente a las compresiones torácicas manuales en pacientes con paro cardíaco. Las compresiones torácicas manuales siguen siendo el estándar de cuidados para el tratamiento del paro cardíaco. Sin embargo, este dispositivo podría suponer una alternativa razonable a la RCP convencional en entornos concretos donde la realización de compresiones manuales de alta calidad  puede resultar complicada o peligrosa para la persona que las administra (por ejemplo, cuando hay un número reducido de reanimadores, en una RCP prolongada, en la RCP de un paro cardíaco hipotérmico, RCP en una ambulancia en movimiento, RCP en una sala de angiografía, RCP durante la preparación para la RCP-EC)". Afirman también que en tres ensayos controlados aleatorizados no se ha demostrado que el uso del dispositivo sea mejor, por lo que el las compresiones torácicas siguen siendo "el estándar de cuidados".

¿Exactamente cuándo NO tocamos al paciente cuando tiene un DESA puesto?

En dos momentos:
  1. Cuando analiza el ritmo porque podemos generar interferencias en el reconocimiento del mismo.
  2. Cuando administramos la descarga por motivos obvios. 

Respecto al punto 2 aprovecho para contestar a otra pregunta frecuente. ¿Por cuánto tiempo no tocamos a la víctima tras la descarga? Solo mientras se administra, mientras se le da al botón de descarga. El paciente "no se queda cargado" ni podemos lesionarnos segundos después.

Si profundizamos un poco más, las guías nos dicen que aunque la realización de compresiones durante el análisis del ritmo del DESA podría reducir el tiempo que paramos la RCP, los artefactos de movimiento actualmente impiden una evaluación confiable del ritmo cardíaco por parte del DESA durante las compresiones torácicas y puede retrasar la identificación de la FV/TV sin pulso y la desfibrilación.

¿Puedo usar los parches PEDIÁTRICOS del DESA en un ADULTO?

AHA nos dice que no se deberían usar los parches de desfibrilación pediátricos en un adulto porque la energía de desfibrilación que administran es insuficiente para un adulto y sería ineficaz. Nos dice que es mejor realizar una RCP de alta calidad que intentar aplicar una descarga a una víctima adulta con parches de desfibrilación pediátricos. 

¿Cómo se llama esta respiración?


  • Respiraciones agónicas.
  • Gasping.
  • También decimos que el paciente boquea.
  • También se le llama respiración de pez.

Lo más importante de las respiraciones agónicas es que no deben confundirnos. Si el paciente no respira o no lo hace con normalidad (como en el vídeo) consideramos que NO respira.

¿Cuánta cantidad de aire metemos al respirar?

Podemos ventilar con:
  • Boca a boca.
  • Dispositivo de barrera (mascarilla de bolsillo).
  • Bolsa mascarilla (lo que coloquialmente mal llamamos Ambú).

Tenemos que tener en cuenta que la hiperventilación (meter mucho aire o muy rápido) está mal ya que evitar la hiperventilación es uno de los ítems de la RCP de calidad. 
Para las tres formas descritas arriba hay una norma básica: introducir aire hasta que el tórax se eleve o dar las ventilaciones de un segundo de duración. Esto último es importante porque cuando se administran con dispositivo de barrera tendemos a meter mucho aire (y parece que estamos hinchando un globo😆).
Para concretar un poco más, las guías nos dicen respecto a la bolsa mascarilla que solo se ventila con bolsa mascarilla si hay dos reanimadores porque nos tenemos que poner a la cabeza del paciente para realizar la técnica correctamente y un reanimador que está solo no va a estar cambiándose de sitio (cabeza-lateral del paciente) durante una RCP porque se pierde mucho tiempo. Nos dicen que la bolsa mascarilla tiene de 1 a 2 litros y que introducir 600 a 700 ml es suficiente. Y podemos saber cuánto es esa cantidad al ver que el tórax se eleva. Yo añado a esto una explicación. ¿Por qué 600-700 ml? Porque para calcular el aire necesario a administrar, utilizamos la siguiente premisa: introducimos de 6 a 8 ml por kg de peso ideal del paciente. Ejemplo: paciente cuyo peso ideal es 80 kg x 8 ml = 640 ml.

¿Es obligatorio cambiar de reanimador cada 2 minutos?

Primeramente hay que decir que las guías clínicas y protocolos que emiten las asociaciones internacionales son recomendaciones. No obligan a nadie a nada, simplemente emiten unas recomendaciones basadas en distintos grados de evidencia. Y respecto al cambio de reanimador cada dos minutos, AHA publica en el libro de Proveedor de Soporte Vital Básico para Profesionales de la salud: "realizar compresiones torácicas efectivas requiere mucho esfuerzo. Si el reanimador que realiza las compresiones se cansa, estas no serán tan efectivas. Para reducir la fatiga del reanimador, es necesario intercambiar las funciones cada 2 minutos o cada 5 ciclos o antes si hace falta". Nos recomiendan que realicemos esos cambios mientras el DESA analiza el ritmo y que el cambio se realice en menos de 5 segundos. Además de afirmar esto en el libro, en las guías nos dicen que "es razonable" realizar este relevo cada 2 minutos con evidencia clase IIa, nivel de evidencia B. Los niveles de evidencia de AHA están en la página 1 del tercer punto de la bibliografía.

BIBLIOGRAFÍA 

Como siempre digo: podéis dejar en comentarios vuestras dudas, comentarios y sugerencias.


7 comentarios:

  1. Cuando hablamos de que un rescatador no sanitario está realizando únicamente las compresiones torácicas sin aportar las correspondientes insuflaciones, estas, tienen que de manera continua. Al realizar continuamente las compresiones el rescatador se cansará muy pronto. En mis cursos suelen pregu tar.
    Podría parar unos segundos como si fuese a insuflar y seguir con las compresiones? Como una manera de descansar unos segundos y engañar al cerebro.

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  2. Muy interesante todo y unas aportaciones muy buenas.Por mi experiencia, si me permites, se debería insistir más en las recomendaciones en las respiraciones agónicas, me sigo encontrando muchas situaciones en las que no se comienza la reanimación por que la gente piensa que sí hay respiración.
    Gracias!!!

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    1. Hola, muchísimas gracias por tu comentario. Como bien dices, creo que se debería insistir más. Si bien no es una pregunta frecuente, me permití la licencia de "colarlo" en este blog porque opino como tú. Creo que confunden hasta a personal sanitario que no tenga mucha experiencia.
      Un saludo

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