sábado, 10 de febrero de 2018

Retorno de la circulación espontánea y cuidados posparo cardiaco


Los cuidados en el paciente con PCR no terminan cuando recupera el pulso. La atención posparo cardíaco después del retorno de la Circulación espontánea (RCE, ROSC en inglés) puede mejorar las probabilidades de supervivencia del paciente con buena calidad de vida. Además, reducen la mortalidad temprana provocada por la inestabilidad hemodinámica y la posterior morbimortalidad causada por la disfunción multiorgánica y la lesión cerebral que se producen tras la PCR, el denominado Síndrome postparada cardíaca.


A continuación, se desglosan los pasos del algoritmo de RCE según la AHA:

1.- Optimizar la ventilación y oxigenación

  • Debe asegurarse una vía aérea adecuada y proporcionar soporte respiratorio inmediatamente después del RCE:
    • En paciente inconsciente que no responde se procederá a la colocación de un dispositivo avanzado para la vía aérea para la ventilación mecánica asistida. Además, será necesario el uso de capnografía y pulsioximetría.
    • Tanto la hipoxemia como la hipercapnia aumentan la probabilidad de una posterior PCR y contribuyen a la lesión cerebral secundaria. Por ello, se debe:
      • Ajustar el oxígeno inspirado para una saturación de oxihemoglobina arterial mayor o igual a 94%.
      • Se recomienda administrar 10 ventilaciones por minuto e intentar mantener una EtCO2 de 35 a 40 mmHg o una PaCO2 de 40 a 45. De esta manera evitamos la hiperventilación, que aumenta la presión intratorácica, y que a su vez disminuye la precarga y reduce el gasto cardíaco. La disminución de PaCO2 que se observa en la hiperventilación también puede disminuir directamente el flujo sanguíneo cerebral.
  • Además, si el paciente lo tolera, se debe elevar el cabecero de la cama 30º para reducir la incidencia de edemas cerebrales, aspiración y neumonía asociada a la ventilación.

2.- Tratar la hipotensión (si PAS < 90 mmHg)

  • Si el paciente está hipotenso, con una PAS < 90 mmHg:
    • Bolo de líquidos IV: SSF 0,9 % o Ringer Lactato. La cantidad a administrar será de 1 a 2 litros. 
    • Perfusión de agentes vasoactivos para lograr una PAS mínima de 90 mmHg o una PAM mínima de 65 mmHg.
      • Adrenalina en infusión IV continua: de 0,1 a 0,5 mcg/kg/minuto (en adultos de 70 kg: 7-35 mcg por minuto).
      • Noradrenalina en infusión IV contína: de 0,1 a 0,5 mcg/kg/minuto (en adultos de 70 kg: 7-35 mcg por minuto).
      • Dopamina en infusión IV continua: de 5-10 mcg/kg/minuto.
  • También se debe realizar monitorización continua del ritmo cardiaco para controlar la aparición de arritmias cardíacas recurrentes (no hay datos que corroboren la administración profiláctica continuada de medicación antiarrítmica una vez que el paciente consiga el RCE).

3.- Electrocardiograma de 12 derivaciones y angiografía coronaria de emergencia.

Realizar electrocardiograma lo lo antes posible tras el RCE para identificar a aquellos pacientes con un SCACEST o una sospecha fundada de IAM.

  • La angiografía coronaria de emergencia es la opción recomendada para todos los pacientes que presentan elevación del segmento ST  y para pacientes con inestabilidad hemodinámica o eléctrica sin elevación del ST en los que se sospecha la existencia de lesión cardiovascular. 
  • En el caso de PCR extrahospitalaria (PCEH), se deberá trasladar a estos pacientes a un centro útil. Incluso en ausencia de elevación del ST, la angiografía coronaria emergente resulta razonable en pacientes comatosos después de sufrir un PCEH con origen presumiblemente cardíaco. Se debe realizar (y se puede realizar ICP) con independencia de que se haya iniciado el Manejo Específico de la Temperatura (MET) o del estado de consciencia del paciente.

4.- ¿El paciente sigue instrucciones?

En este punto del algoritmo valoraremos la capacidad del paciente para seguir instrucciones verbales:
  • Si el paciente no responde a las instrucciones, el equipo de reanimación debería considerar la implementación del MET y el traslado del paciente a la UCI.
  • Si el paciente es capaz de seguir instrucciones verbales, traslado al paciente a la UCI (sin MET).

5.- Manejo específico de la temperatura (MET)

Es la única intervención que ha demostrado que mejora la recuperación neurológica. Se aplica en pacientes comatosos que no responden a las indicaciones verbales tras el RCE:
  • Seleccionar y mantener una temperatura objetivo constante comprendida entre 32ºC y 36ºC durante al menos 24 horas (en lugar de la hipotermia terapéutica con 32 - 34ºC recomendados previamente). No se han realizado estudios comparativos de la duración del MET en adultos, aunque la hipotermia durante un periodo de hasta 72 horas se ha usado de forma segura en los recién nacidos. 
  • No hay método óptimo para alcanzar la temperatura objetivo. Puede utilizarse cualquier método o una combinación de los siguientes: infusión rápida de líquido isotónico enfriado con hielo que no contenga glucosa, catéteres endovasculares, dispositivos superficiales de enfriamiento o bolsas de hielo… 
  • Las temperaturas axilar u oral no son adecuadas para determinar los cambios de la temperatura central, por lo que la medición de la temperatura central debe llevarse a cabo mediante un termómetro esofágico, una sonda vesical en pacientes no anúricos o un catéter en la arteria pulmonar si se ha colocado uno para otras indicaciones. 
  • En el entorno prehospitalario, no se debe realizar el enfriamiento rutinario de pacientes después del RCE mediante infusión rápida de líquidos fríos por vía IV. Esto podría aumentar los casos de edema pulmonar y repetición del paro.

Algoritmo de la RCE de la AHA. Recomendaciones 2015


"Para llevarse a casa" y no olvidar ningún paso del algoritmo propongo usar el ABCD.

  • AB (vía aérea y ventilación): optimizar la ventilación y la oxigenación. Dispositivo avanzado para la vía aérea si paciente inconsciente.
  •  C (circulatorio): tratar la hipotensión si TAS < 90 mmHg (suero y/o adrenalina o noradrenalina o dopamina) y realización de EKG lo antes posible. Reperfusión coronaria urgente.
  • D (neurológico): ¿Responde a órdenes? Si no responde se inicia MET (entre 32-36ºC) y luego traslado a UCI, si responde, traslado a UCI sin MET.
  • E (exploración): en este punto debemos recordar que a pesar de la RCE, es fundamental identificar y tratar la causa desencadenante de la PCR: cualquier aspecto de origen cardíaco, electrolítico, toxicológico, pulmonar o neurológico. Por lo que solicitará, además del ECG realizado con anterioridad, las pruebas diagnósticas que se consideren oportunas (glucemia capilar -mantener por debajo de 180 mg/dL), analítica sanguínea, radiografías, TAC, ecografías…).
Al final, los pasos del algoritmo de RCE es el ABCDE  "de toda la vida". Elaboración propia.

BIBLIOGRAFÍA:

  • Callaway CW, Donnino MW, Fink EL, Geocadin RG, Golan E, Kern KB, Leary M, Meurer WJ, Peberdy MA, Thompson TM, Zimmerman JL. Part 8: post–cardiac arrest care: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2015;132(suppl 2):S465–S482. Disponible en: http://circ.ahajournals.org/content/132/18_suppl_2/S465.
  • American Heart Association. Soporte Vital Cardiovascular Avanzado. Libro del proveedor. Texas: American Heart Association; 2016.

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