domingo, 4 de febrero de 2018

Derivaciones del electrocardiograma III: especiales y monitorización

Con esta entrada se termina la “trilogía Derivaciones”. En esta ocasión se explican casos especiales de colocación de electrodos (Mason-Likar, Lewis, modificadas de tórax), la monitorización continua con 3 o 5 electrodos, el sistema EASI y el formato de impresión Cabrera. Puedes leer la entrada de las derivaciones normales pulsando aquí y la entrada de las derivaciones posteriores y derechas aquí.

Y antes de empezar, me gustaría agradecer a Javier García Niebla, la revisión de esta entrada y la colaboración con correcciones de las anteriores. Todo un lujo el poder contar con la colaboración de un gran referente. Muchísimas gracias.

MASON-LIKAR
Descritas por Mason y Likar en 1966. Sirve para reducir los artefactos durante, por ejemplo, pruebas de esfuerzo, temblores, etc… Las derivaciones precordiales no se mueven y los cuatro electrodos de las derivaciones de los miembros se pasan al torso de la siguiente manera:

  • Rojo y amarillo: electrodo dos centímetros por debajo de las clavículas, en la fosa infraclavicular.
  • Verde: línea anterior axilar, entre la última costilla y la cresta ilíaca.
  • Negro: encima de la cresta ilíaca.
Colocación de los electrodos de los miembros en el torso
 siguiendo el sistema de Mason-Likar.
Modificado de Drew B J Circulation 2004.

Esta manera de colocar los electrodos es muy frecuente, a pesar de que la teórica ubicación correcta es en muñecas y tobillos. Pero la American Heart Association (AHA), determinó en 1975 que los electrodos rojo, amarillo, negro y verde pueden ubicarse en cualquier parte distal a los hombros y caderas, creando cierta confusión al no determinar que fuera necesariamente sobre las muñecas y tobillos. Aunque son pequeñas, sí que existen modificaciones en el electrocardiograma:
Electrocardiograma de la misma persona. Arriba la colocación normal en muñecas y tobillos. Abajo, colocación Mason-Likar donde se puede ver una desviación del eje del QRS a la derecha. Además, se observa una disminución del voltaje de la onda R en I y aVL y un aumento del voltaje de la onda R en II, III y aVF. Modificado de: http://www.siacardio.com/wp-content/uploads/2015/01/ECG-Capitulo-10-Errores-y-artefactos-comunes-en-ECG.pdf.

DERIVACIONES DE MEDRANO O ABDOMINALES ALTAS
Descritas por Medrano y de Michelli en 1979. Como las derivaciones derechas, también son útiles para el diagnóstico del IAM extendido al ventrículo derecho:

  • Medrano 1 (M1) o Medrano derecha (MD): electrodo sobre la última costilla derecha, en su intersección la línea medioclavicular derecha.
  • Medrano 2 (M2) o Medrano epigástrica (ME): electrodo sobre apéndice xifoides.
  • Medrano 3 (M3) o Medrano izquierda (MI): electrodo sobre la última costilla izquierda, en su intersección la línea medioclavicular izquierda.
  • Los cables utilizados son V1, V2 y V3 para MD, ME y MI, respectivamente.
Imagen de: Montero Pérez FJ. Aprender a interpretar el electrocardiograma. Manual para estudiantes de ciencias de la salud. Barcelona: Elsevier. 2015.

DERIVACIÓN DE LEWIS
También llamada derivación S5 o CS5. Derivación descrita por Lewis T en 1931. Sirve para observar mejor la onda P cuando no se ve bien por bajo voltaje o taquicardia (sobre todo en el flutter y taquicardias de QRS ancho, para detectar disociación auriculoventricular). La colocación de cables y electrodos es la siguiente:

  • Se monitoriza la derivación I, en la que el electrodo positivo será el amarillo y el negativo el rojo. Pero también podría ser en II, donde el electrodo positivo sería el verde y el negativo el rojo. (Nota: en estas derivaciones de Lewis, y en las que se explican a continuación, las modificadas de tórax, el electrodo positivo dependerá de la derivación que se elija en el aparato que registra).
  • Rojo: 2º EII, a la derecha del esternón.
  • Amarillo: 4º EII, vertical al electrodo anterior.
  • Verde: pierna derecha.
  • Negro: pierna izquierda.
Fuente: ECC Educator.

En la bibliografía consultada respecto a la derivación de Lewis, también se describe otra colocación, parecida a la anterior:
Modificada de: ECG Guru.

DERIVACIONES MODIFICADAS DEL TÓRAX
También llamadas derivaciones bipolares torácicas. La finalidad de esta modificación es poder identificar mejor la onda P. Se suelen utilizar en urgencias y UCI para la monitorización continua de los pacientes. Con frecuencia es necesario aumentar la calibración del voltaje a 20 milímetros/milivoltio para incrementar el tamaño de la onda P. Tenemos principalmente tres: MCL1, MCL5 y MCL-DII (MCL significa derivación modificada de tórax, del inglés Modified Chest Lead):

  • MCL1: electrodo rojo (negativo, brazo derecho) se coloca en el espacio infraclavicular izquierdo. El electrodo amarillo (positivo, brazo izquierdo) se coloca en la posición de V1.
  • MCL5: electrodo rojo (negativo, brazo derecho) se coloca en el espacio infraclavicular izquierdo. El electrodo amarillo (positivo, brazo izquierdo) se coloca en la posición de V5).
  • MCL-DII: electrodo rojo (negativo, brazo derecho) se coloca en el espacio infraclavicular derecho. El electrodo amarillo (positivo, brazo izquierdo) se coloca en la posición de V4.
  • Se monitoriza la derivación I quedando los electrodos positivos y negativos como en la siguiente imágen (o puede ser la II, como se ha explicado con anterioridad).
Esquemas anatómicos que señalan los sitios de colocación de los electrodos para la obtención de las derivaciones modificaciones de tórax MCL-DII, MCL 1 y MCL 5. Modificado de: http://132.248.9.34/hevila/Avances/2010/vol7/no21/6.pdf

Además de estas tres, existen otras CS5, CM5, CB5, CC5 (V5 modificada), que se utilizan en la vigilancia del segmento ST:
Derivaciones de los miembros bipolares modificadas. En estas derivaciones el electrodo explorador está colocado en la posición de V5. Fuente: Monitorización en anestesia, cuidados críticos y medicina de urgencias (libro).

MONITORIZACIÓN CON 3 ELECTRODOS
Monitoriza las derivaciones I, II y III. La colocación es la siguiente:

  • Rojo: debajo de la clavícula y cerca del hombro derecho.
  • Amarillo: debajo de la clavícula y cerca del hombro izquierdo.
  • Verde: parte inferior izquierda del abdomen.
    • Monitorización con 3 electrodos. Elaboración propia.

MONITORIZACIÓN CON 5 ELECTRODOS
Monitoriza I, II, III, aVR, aVL, y aVF y, además, una derivación precordial, colocando el electrodo blanco en la ubicación de la derivación precordial deseada. La colocación es la siguiente:

  • Rojo: debajo de la clavícula y cerca del hombro derecho.
  • Amarillo: debajo de la clavícula y cerca del hombro izquierdo.
  • Verde: parte inferior izquierda del abdomen.
  • Negro: parte inferior derecha del abdomen.
  • Blanco: se puede colocar en cualquiera de las posiciones de las precordiales, dependiendo de cuál se quiera registrar. Se suele poner en V1 para la monitorización de arritmias supraventriculares y en V5 para la monitorización en caso de síndromes coronarios agudos.
Monitorización con 5 electrodos según EIC. Elaboración propia.

Estos colores corresponden a la EIC, Comisión Electrotécnica Internacional, y son los más frecuentes. Pero podemos encontrarnos también una monitorización de 5 electrodos con otros colores, determinados por AHA, la correspondencia sería la siguiente:
Monitorización con 5 electrodos según AHA. Elaboración propia.

La regla mnemotécnica que me enseñaron es: “sobre la hierba (verde) están las nubes (blanco) y sobre el fuego (rojo) está el humo (negro) y en el centro el chocolate (marrón)”.

SISTEMA DE DERIVACIONES EASI
Este sistema permite y consigue la monitorización continua de un electrocardiograma de 12 derivaciones pero solo con la colocación de 5 electrodos. Se realiza mediante un software específico (que se basa en las derivaciones ortogonales de Frank “x, y, z”) y a partir de la colocación de estos 5 electrodos en las siguientes posiciones:

  • E (blanco): 5º espacio intercostal, en la región inferior del cuerpo del esternón.
  • A (verde): línea medioaxilar izquierda a la misma altura que el electrodo E.
  • S (amarillo): en el manubrio del esternón.
  • I (rojo): línea medioaxilar derecha a la misma altura que el electrodo E.
  • G (negro): en cualquier zona que no coincida con las anteriores, preferentemente en hipocondrio derecho. Es el electrodo de tierra.
Colocación de electrodos y cables en el sistema EASI. Elaboración propia.
Este sistema tiene sus ventajas y desventajas. Puedes ver más información sobre el mismo aquí: Sistema de Derivaciones EASI.

FORMATO CABRERA U ORDENADO
Algunos electrocardiógrafos tienen la opción de imprimir este formato. Consiste en la impresión de las derivaciones en el papel con un orden distinto al habitual: aVL, I, -aVR, II, aVF, III, V1 a V6 (en vez de I, II, III, aVR, aVL, aVF, V1 a V6).

Electrocardiograma de doce derivaciones obtenido con el formato de Cabrera en una persona sana. Obsérvese la derivación – aVR. Fuente: http://132.248.9.34/hevila/Avances/2010/vol7/no21/6.pdf

Lo que hizo Cabrera fue poner la derivación aVR, pero su lado negativo: -aVR. De esta forma se explora la zona que quedaba "vacía" desde los 0º de I hasta los 60º de II. Además, al imprimir las derivaciones con este orden, se ordenan las derivaciones de los miembros para que tengan una concordancia más anatómica según el orden en el que aparecen en un corazón real, de tal forma que aparecen primero las laterales, luego las inferiores y luego las precordiales. De esta forma las derivaciones de los miembros también exploran el corazón de forma ordenada (las precordiales están ordenadas en el método normal explorando septum, pared anterior y pared lateral). 
Modificado de ECGwaves.

Este método se utiliza en Suecia desde hace más de 30 años. Fue recomendado en el año 2000 por la Sociedad Europea de Cardiología (ESC), el Colegio Americano de Cardiología (ACC) y la Asociación americana del corazón (AHA) para facilitar la interpretación del electrocardiograma.

Otros autores, como Bayes de Luna y García Niebla, sugieren otra nueva distribución basada en este formato. Consistiría en imprimir las derivaciones con el siguiente orden: III, aVF, II, -aVR, I y aVL. 

MONITORIZACIÓN INTRACAVITARIA Y ESOFÁGICA
Reservada para unidades especiales. En la esofágica, la onda P aparece muy grande. La intracavitaria se realiza mediante catéteres centrales o de flotación pulmonar.

BIBLIOGRAFÍA

  • Bayés de Luna L, García Niebla J. To Change a Dogma Can Be Very Difficult. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2010;15(4): 392-394.
  • García-Niebla J. Actualización Online en Electrocardiografía: Capítulo 10. Errores y Artefactos comunes en ECG [monografía en Internet]. Ciudad de México, D.F.: Sociedad Interamericana de Cardiología (SIAC); 2015 Junio [acceso 1 de febrero de 2018]. Disponible en: http://www.siacardio.com/wp-content/uploads/2015/01/ECG-Capitulo-10-Errores-y-artefactos-comunes-en-ECG.pdf
  • Ann Noninvasive Electrocardiol
  • Drew BJ, Califf RM, Funk M. Practice standards for electrocardiographic monitoring in hospital settings: an American Heart Association scientific statement from the Councils on Cardiovascular Nursing, Clinical Cardiology, and Cardiovascular Disease in the Young: endorsed by the International Society of Computerized Electrocardiology and the American Association of Critical-Care Nurses [published correction appears in Circulation 2005;111:378]. Circulation. . Disponible en: http://circ.ahajournals.org/content/110/17/2721.
  • Kossmann CE, Brody DA, Burch GE, Hecht HH, Johnston FD, Kay C et al. Recommendations for Standardization of Leads and of Specifications for Instruments in Electrocardiography and Vectorcardiography. Circulation. 1967;35:583-602.Disponible en: http://circ.ahajournals.org/content/35/3/583.long
  • Montero Pérez FJ. Aprender a interpretar el electrocardiograma. Manual para estudiantes de ciencias de la salud. Barcelona: Elsevier. 2015.
  • De la Quintana Gordon FB, Chamorro C, Planas A, López E. Monitorización en Anestesia, Cuidados Críticos y Medicina de Urgencias. Barcelona: Elsevier. 2004.
  • Pozas Garza G. Derivaciones modificadas de tórax. [monografía en Internet]. Acceso 1 de febrero de 2018. Disponible en http://cedecec.com/wp-content/uploads/2014/02/DERIVACIONES-MODIFICADAS-DE-TORAX.pdf
  • MyEKG. Sistema de derivaciones EASI. Acceso 1 de febrero de 2018. Disponible en: http://www.my-ekg.com/generalidades-ekg/sistema-derivaciones-easi.html
  • Pozas Garza G. Modificaciones a la técnica estándar para la adquisición del electrocardiograma. Avances. 2010;7(21):45-51. Disponible en:  http://132.248.9.34/hevila/Avances/2010/vol7/no21/6.pdf
  • Clinical ECG interpretation. Cabrera format of the 12 lead ECG and lead -aVR instead of aVR. Acceso 1 de febrero de 2018. Disponible en: https://ecgwaves.com/12-lead-ecg-cabrera-format-inverting-lead-avr/

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