lunes, 25 de diciembre de 2017

Las derivaciones del electrocardiograma II: derechas y posteriores

En esta entrada se explica cómo, cuándo y por qué en ocasiones es necesario realizar las derivaciones derechas y posteriores del electrocardiograma. Para entender un poco más el tema de las derivaciones, si se parte de cero, se recomienda la lectura de la entrada anterior.


Modificado el 25/12/2017 a las 22.00 h. Se eliminan las fotografías de los electrocardiogramas de derivaciones derechas y se añade una imagen correcta. Agradecimiento por la ayuda a Javier García-Niebla.

Con el electrocardiograma normal, llamado de superficie, se explora la actividad eléctrica del corazón. A nivel de detección de arritmias y otras alteraciones en las que interviene la  electricidad, no es necesaria la colocación de más electrodos.  Pero afortunadamente, el electrocardiograma además de mirar electricidad también nos indica alteraciones en las arterias (como digo yo, aparte de electricidad nos da pistas también de cómo están las tuberías).

Dependiendo de la arteria o arterías afectadas y de la anatomía de las mismas, la obstrucción por un trombo produce isquemia, lesión o necrosis en una zona concreta del corazón. El "problema" que tenemos con las derivaciones estándar es que solo miran la parte septal, anterior, lateral e inferior del ventrículo izquierdo.

Si queremos ver qué es lo que pasa en la parte posterior del corazón o en el ventrículo derecho necesitaremos poner electrodos en esas zonas y quitar cables de las derivaciones estándar y colocarlos en esos electrodos (ya que lo normal es que los electrocardiógrafos disponibles tengan 10 cables aunque ya hay algunos disponibles con más cables que nos evitan hacer esto).


DERIVACIONES DERECHAS
  • ¿Cómo?

Se colocan los electrodos igual que en la colocación normal (y respetando su ubicación) pero al lado derecho del tórax del paciente.

Los electrodos de V1 y V2 no se mueven, por lo que hay que añadir de V3 a V6 en el lado derecho. Estas derivaciones se llamarán V3R, V4R, V5R, V6RUna vez añadidos los electrodos, se procede a retirar los cables de V3, V4, V5 y V6 y conectarlos con V3R, V4R, V5R y V6R (FIGURA 1).

FIG 1. FUENTE: Procedimientos Asistenciales de SAMUR- PC,

Los cables de los electrodos de los brazos no se mueven, ya que no nos interesa ver el plano frontal del corazón.

Primeramente se imprime un electrocardiograma normal, y luego se imprime el electrocardiograma de derivaciones derechas escribiendo "derechas" o poniendo la R al lado del título de la derivación (FIGURA 2). Esto es muy importante porque debemos identificar 'desde dónde estamos tirando la foto del corazón para que toda persona que lo interprete sepa que observan desde el lado derecho.

FIG 2. Las dos columnas de la izquierda, marcadas en rojo, representan las derivaciones normales. Se ve elevación del segmento ST en II, III  y aVF (cara inferior). En la columna de la derecha están las derivaciones derechas. En el rectángulo azul están marcadas V3R, V4R, V5R y V6R y se observa la elevación del segmento ST. Imagen modificada de "The ECG in localizing the culprit lesion in acute inferior myocardial infarction: a plea for lead V4R? Europace. 2009;11(11):1421-1422. DOI:10.1093/europace/eup315. Autor: Wellens HJ.

Nota: algunos autores consideran que solo sirve el uso de V3R y V4R pero otros afirman que aporta información también el uso de V5R y V6R. Por eso considero importante explicar de V3R a V6R.
  • ¿Cuándo?

La principal indicación de realización de las derivaciones derechas es la elevación del segmento ST en las derivaciones de la cara inferior: II, III y aVF. ¿Por qué? Porque la coronaria derecha suele irrigar la cara inferior, pero para llegar a ella, tiene que pasar por el ventrículo derecho (VD). Por lo tanto, elevaciones del segmento ST en la cara inferior nos puede dar pistas de la afectación de la coronaria derecha y debe hacernos recordar que puede estar también afectado el ventrículo derecho. Según la bibliografía consultada, del 10 al 50 %  de las veces que esta elevado el ST en II, III y aVF, también lo está en las derivaciones derechas.

Nota: Hay otras pistas en el EKG para reconocer el IAM de VD, como por ejemplo: elevación del segmento ST mayor en III que en II.

  • ¿Por qué?

Necesitamos reconocer el infarto de ventrículo derecho (IAM de VD) por sus peculiaridades en el sus síntomas y manejo:
  1. Produce mucha inestabilidad en el paciente, con marcada hipotensión.
  2. Si no comprobamos que está afectado podemos administrar nitroglicerina y morfina como manejo inicial del IAM (al creernos que solo está afectada la cara inferior), generando todavía más hipotensión e inestabilidad en el paciente. 
  3. Además, será primordial tratarlo con la administración agresiva de fluidoterapia, son pacientes que necesitan mucho volumen.
Se considera IAM de VD si existe elevación del ST en V3R y V4R si está elevado medio milímetro (o un milímetro en hombres menores de 30 años).



DERIVACIONES POSTERIORES
    • ¿Cómo?

    Se añaden tres electrodos nuevos siguiendo desde V6 hacia la parte posterior del tórax del paciente, hacia la columna (FIGURA 3):
            - V7: línea posterior axilar (con el cable de V4).
            - V8: ángulo escapular (con el cable de V5).
            - V9: línea paravertebral (con el cable de V6).

    FIG 3. FUENTE: Procedimientos Asistenciales de SAMUR- PC.
    http://www.madrid.es/estaticos/SAMUR/data/603_01.htm 

    Hay que recordar que en el EKG, en los rótulos de V4, V5 y V6 pondremos a mano V7, V8 y V9 para indicar a quien interprete el electrocardiograma que estamos 'tirando fotos' del corazón desde su parte posterior (FIGURA 4).

    • ¿Cuando?

    Cuando vemos descenso del segmento ST mayor de 0.5 mm en V1 a V3 (miran al corazón desde su parte frontal), deberemos sospechar que en la parte posterior puede estar elevado (es lo que se llama imagen especular, la cara anterior nos muestra en espejo lo que pasa en la posterior).

    Se considerará IAM posterior si existe elevación del ST de medio milímetro en V7, V8 y V9 (FIGURA 5).

    FIG 4. Vemos descenso de ST en V1, V2 y V3  y se realizan las posteriores. Se quitan los cables V4 a V6 y se conectan a los nuevos electrodos colocados en la espalda. Se rotula el electrocardiograma con la colocación de las nuevas derivaciones. Vemos elevación de ST mayor de medio milímetro de V7 a V9 por lo que se confirma el diagnóstico de síndrome coronario agudo con elevación de ST en cara posterior. FUENTE de la imagen: My-EKG.


    • ¿Por qué?
    El manejo del síndrome coronario agudo sin elevación de ST (SCASEST) y con elevación (SCACEST) es distinto. En el electrocardiograma de las derivaciones normales de infarto de cara posterior solo se ve un SCASEST, debemos poner las derivaciones posteriores para comprobar que se trata de un SCACEST y tratarlo como tal.

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    8 comentarios:

    1. Hay poca bibliografía para consultar este tema. Voy a guardar tu enlace para enseñarselo a los estudiantes q vienen a mi UME xq está perfectamente explicado. Enhorabuena por tu trabajo !!!

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      1. Muchas gracias Alfonso. Quizás el lenguaje no es muy técnico pero quiero explicar lo que sé de electrocardiografía de manera que se entienda. Espero haberlo conseguido y gracias por el comentario. Así dan ganas de seguir.

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    2. Justo hoy me preguntaron esto en clase y les he remitido a tu blog. Genial la explicación👏🏼👏🏼👏🏼👏🏼

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    3. De verdad que lo explicaron mejor que cualquier bibliografia consultada previamente, felicitaciones y espero su proxima entrada. Saludos desde chile.

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