domingo, 17 de diciembre de 2017

Las derivaciones del electrocardiograma (I)

Primera de las entregas sobre las derivaciones del electrocardiograma. En esta entrada se explican las derivaciones de los miembros y las precordiales. En posteriores entradas se incluirá información sobre las derivaciones posteriores, derechas y otras especiales como por ejemplo, la de Lewis. Actualización 3/8/18: inserto explicación en Youtube al final del post.



Fig 1. Modificada de "Aprenda ECG en un día"
de Ernesto G. Cardona.
A mí me gusta decir que el EKG es un álbum con 12 fotografías del corazón obtenidas desde sitios diferentes. Lo que fotografían es su actividad eléctrica, hacia donde se mueve. Esa electricidad, en condiciones normales, se genera en el nodo sinusal. De ahí pasa al nodo auriculoventricular donde sufre un retardo fisiológico para pasar posteriormente al haz de His, a su rama derecha e izquierda y a las fibras de Purkinje. Esa electricidad se genera por los intercambios iónicos de los principales cationes (sodio, calcio y potasio) a través de la membrana de la célula, que la van cargando positivamente. Una vez que se carga una célula de forma positiva, pasa la electricidad a la siguiente, y esa a la siguiente...

Toda esa  actividad eléctrica (la suma de la electricidad de todas las células) se representa con una flecha en el espacio que se llama vector (de despolarización). Ese vector se representa en el espacio, por lo que tiene 3 dimensiones y se dirige hacia abajo, hacia la izquierda y hacia delante (desde aurícula derecha hasta ápex) (FIGURA 1).

Los electrodos positivos de las derivaciones son los fotógrafos, son los que observan esa electricidad. El electrocardiograma dibujará distintas ondas según vean los electrodos esa electricidad (FIGURA 2):
  • “Pinta” una onda hacia arriba, positiva, si se acerca la electricidad al electrodo.
  • “Pinta” una onda hacia abajo, negativa, si ven como la electricidad se aleja.
  • “Pinta” una onda isodifásica (mitad positiva y mitad negativa) si ven como la electricidad les pasa de forma perpendicular.

Fig 2. Extraída de "Aprenda ECG en un día" 
de Ernesto G. Cardona.

El electrocardiograma de 12 derivaciones “estándar” (FIG), contiene 12 derivaciones, doce fotografías de la actividad eléctrica. 

  • 6 de ellas recogen información de la actividad eléctrica desde el plano frontal (FIGURA 3). Son las derivaciones de los miembros y en el electrocardiograma están representadas a la izquierda.
  • Las otras seis recogen información de la actividad eléctrica desde el plano transversal (cortando al paciente por la mitad, como la imagen que se obtiene de un TAC - FIGURA 4). Son las derivaciones precordiales y en el electrocardiograma están representadas a la derecha.
Fig 3. Derivaciones de los miembros. Plano frontal.
Fig 4. Derivaciones precordiales. Plano transversal.
Vamos a verlas por partes:


DERIVACIONES DE LOS MIEMBROS
Las derivaciones de los miembros son: I, II, III (las únicas bipolares), aVR, aVL, aVF (monopolares). Se obtienen de cuatro electrodos conectados a cuatro cables (FIGURA 5).
Fig. 5. Colocación de los electrodos y color
de cable de las derivaciones de los miembros.

¿Qué significa que algunas derivaciones sean bipolares? Que tienen dos polos, uno positivo y uno negativo y el electrocardiógrafo mide la diferencia de potencial entre los dos electrodos. Estas derivaciones son más difíciles de entender. Para simplificar las cosas, necesitamos saber cuál de los dos electrodos que conforman la derivación es el explorador (el positivo), el que ve como la electricidad se le acerca o se le aleja y por lo tanto, el que tira la foto.
  • Derivación I: se forma entre el rojo y el amarillo (brazo derecho y brazo izquierdo). El explorador es el amarillo. Es la primera derivación que se descubrió. Como antiguamente no tenían electrodos, ni siquiera ventosas (😀) lo que hacían era meter manos o pies en cubos de agua conectados a cables y así transmitían la electricidad de las células . Es de lógica pensar que la derivación I es la que está entre los brazos, ya que lo primero que metieron en agua fueron las manos (FIGURA 6). Luego metieron un pie, y surgió la derivación II.
  • Fig. 6. Fuente: El primer ECG.
  • Derivación II: se forma entre el electrodo rojo y el verde (entre hombro derecho y pierna izquierda). El electrodo positivo, y por tanto explorador, es el verde.
  • Por último, queda la derivación III, entre los electrodos amarillo y verde (brazo izquierdo y pierna izquierda). De nuevo el electrodo positivo, y por tanto el explorador, es el verde.
El electrodo conectado al cable negro no interviene, solo sirve como toma de tierra.

Estas tres derivaciones forman el famoso Triángulo de Einthoven, padre de la electrocardiografía (aunque delante de él ya había otras personas investigando - FIGURA 7). Einthoven, además de ganar el Premio Nobel de Medicina en 1924 por descubrir el galvanómetro (precursor de lo que conocemos actualmente como electrocardiógrafo), fue el que determinó cual era cada derivación dentro del triángulo y qué electrodo era el positivo (observador) de cada derivación (y nombró las ondas P, QRS, T).


Fig 7. El perro Jimmy cuyo propietario era Waller,
con las patas metidas
en recipientes de agua con sal. 

Fuente: Somos Medicina.
Las tres derivaciones de los miembros que quedan aVR, aVL, aVF, son todas monopolares y “le hacen la foto al corazón” desde el electrodo que les corresponde mirando hacia el centro del corazón:
  • aVR: (right - derecha) desde el rojo.
  • aVL: (left - izquierda) desde el amarillo.
  • aVF: (foot-pie) desde el verde.
¿Por qué II, III y aVF son las derivaciones inferiores? Porque en las tres el electrodo explorador es el verde, que desde abajo (desde la pierna) ve cómo se le acerca la electricidad. De las 3, la II es la que tiene la misma dirección del vector, por lo que es la que mejor ve la electricidad acercarse. Por ello es la utilizada para monitorizar y realizar las tiras de ritmo porque es la que mejor 'pinta' las ondas positivas al ver como la electricidad se le acerca justo de frente.
¿Por qué en aVR las ondas P, QRS y T tienen que ser siempre negativas (salvo dextrocardia o inversión por error de cables)? Porque nos imaginamos el electrodo rojo explorando desde nuestro hombro derecho como la electricidad se le aleja justo en dirección contraria ya que va hacia abajo y hacia la izquierda. Digamos que es la opuesta a II. Con el siguiente esquema (FIGURA 8) se representan las derivaciones de los miembros, los colores de los cables de los electrodos, y los electrodos observadores, marcados con un signo "+":


Fig. 8. Esquema de las derivaciones de los miembros, electrodos exploradores y Triángulo de Einthoven. Elaboración propia.

DERIVACIONES PRECORDIALES

Las derivaciones precordiales son: de V1 a V6 y son monopolares. Observan la actividad eléctrica del corazón desde el punto donde está colocado cada electrodo mirando hacia el centro del corazón (FIGURA 9). Es importante realizar una correcta colocación de los electrodos, no elevar V1 ni V2 a espacios intercostales superiores, y poner V6 en la línea axilar media para evitar errores en la realización del electrocardiograma y diagnósticos erróneos (entrada recomendada).
Fig. 9. Colocación de las derivaciones precordiales. El vector de despolarización está señalado en rojo. Es importante comprobar en el electrocardiograma que la progresión de las precordiales se realiza de manera correcta: en V1 los complejos son negativos (ven que el vector se aleja) y se van haciendo positivos hasta llegar a V6 (ve que el vector se le acerca).


Fig. 10. Esquema del corazón en 3 dimensiones y las zonas del
mismo que observa cada derivación.
Lo difícil de las derivaciones es conseguir ver el corazón en tres dimensiones y entender que hay derivaciones que observan en el plano frontal y otro en el transversal (FIGURA 10). Como conclusión:

  • V1 y V2 exploran la zona septal.
  • V3 y V4 exploran la zona anterior.
  • V5 y V6 exploran la zona lateral, junto con I y aVL.
  • II, III y aVF exploran la zona inferior.


Además de estas derivaciones que son las que forman parte del electrocardiograma normal (denominado de superficie), existen otras que exploran el ventrículo derecho, la parte posterior del corazón, o colocaciones especiales de electrodos para monitorizar de forma continua la actividad eléctrica o visualizar mejor ciertas ondas. Serán explicadas en posteriores entradas del blog.



Os dejo el vídeo con una explicación más extensa:

2 comentarios:

  1. Me paerece muy reconmedable esta pagina. Me gustaria saber el lado correcto de las pegatinas para los electros de posteriores y derechas cual es su posocion y cables para poner.

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    1. Esta es la primera entrada. En este mismo blog existe "Las derivaciones del electrocardiograma II donde está explicada su duda. En el siguiente enlace:http://urgenciasyemergen.blogspot.com.es/2017/12/las-derivaciones-del-electrocardiograma_25.html
      Un saludo

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