lunes, 14 de agosto de 2017

¿Qué le pasa a Puri? (El SCA en la mujer)

Puri (mujer de 75 años) lleva un par de días “revuelta”. No sabe si le ha sentado mal la barbacoa de ayer o si es el calor aplastante que hace. Ha bajado a comprar el pan. Siempre va corriendo porque tiene prisa por volver a casa para estar con su marido que tiene Alzheimer. Lo cuida día y noche y se le llena la boca al decir que llevan 60 años juntos. Hoy se ha encontrado con Rosi y Juan, menos mal, porque necesitaba parar un poquillo. Le falta un poco el aire caminando, pero ella cree que es del calor. Tras subir al segundo piso sin ascensor, donde ha vivido siempre, hoy nota fatiga y un poco de mareo. Se lo ha contado a sus dos hijas por teléfono, hablan todos los días, pero les ha dicho que no se preocupen, que lo importante es su padre, que últimamente está empeorando y empieza a confundir el estropajo con macarrones. 

Vía @mrsrosaperez. Hacer clic en la
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Esto le preocupa bastante. También le duelen un poco los brazos, pero lo achaca a tener que movilizar a su marido prácticamente sin ayuda. Pasa la tarde tranquila en el sofá. Pero al día siguiente empieza a alarmarse más. También tiene ganas de vomitar y las piernas cansadas, así que decide acercarse al centro de salud a pesar de que tenía que cuidar de sus nietos por la mañana. Su hija mayor le convence para ir mejor al hospital que al centro de salud “porque allí hacen más rápido las analíticas, que es lo que tú necesitas”. La hija pequeña tiene que irse del trabajo para quedarse con su padre y sus sobrinos. “Menudo jaleo que habéis montado, yo no quería molestar”, afirma Puri.

Llegan a la urgencia del hospital y a los pocos minutos le llaman.


- ¿Qué te han dicho? Pregunta su hija.


- Nada, me han tomado la tensión en un cuartito y me han dado un pinchazo en el dedo. Me ha dicho que está todo bien, que me siente a esperar y que hoy hay mucho jaleo.


- ¿Qué le has contado mamá?


- Que estoy un poco cansada y mareada…


Tras 2 horas de espera le llama el médico. Puri quiere contarle todo lo que se ha sentido estos dos días. Pero él lo achaca al estrés que está sufriendo por el empeoramiento de la enfermedad de su marido. Le explica que le van a sacar sangre, que le van a hacer una radiografía y que le darán un ansiolítico que tendrá que deshacerse solo debajo de lengua.


A la hora y pico van a buscarla corriendo a la sala de espera. Le dicen que ha salido una cosa alterada, no sé qué de daño del corazón, que lo primero que hay que hacerle es un electrocardiograma. Puri sabía que algo iba mal al ver la cara del enfermero mientras que salía el electrocardiograma del aparato y pensaba que tendría que haber ido a urgencias antes, mientras que el personal de urgencias pensaba a su vez que tendrían que haberle hecho el electrocardiograma también antes...


La enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte en las mujeres en todo el mundo. Los síntomas de SCA en la mujer pueden ser los típicos, conocidos por todos, pero lo que es menos conocido es que pueden presentarse síntomas atípicos:

Dolor torácico: agudo, pleurítico, urente, sin dolor, reproducible. Fatiga inusual, falta de aire inusual, dolor en la parte superior de la espalda o del pecho, dolor en el cuello, mandíbula, brazo, hombro, espalda y dolor epigástrico, síntomas parecidos a gripe, mareo, sensación generalizada de miedo/ansiedad, debilidad generalizada, indigestión, palpitaciones…

A lo largo de la historia, ha habido una menor inclusión de la mujer en los estudios clínicos de las enfermedades cardiovasculares. Afortunadamente en la última década está cobrando importancia el estudio de la enfermedad cardiovascular en la mujer, y más concretamente del síndrome coronario agudo en la mujer.

La diferencia en las manifestaciones clínicas y el desconocimiento de las mismas por parte de la población hacen, junto con el “despiste” que provocan estos síntomas en el personal sanitario, una cadena de reacciones: 

La mujer no reconoce su sintomatología como dolor torácico isquémico. Por lo que se retrasa el tiempo para acudir al hospital o solicitar ayuda. Además, al no reconocer la sintomatología como grave, antepone cuidados familiares o laborales a lo que le está pasando. Una vez que decide acudir al servicio de urgencias, dado que la entrevista clínica se hace más larga, el tiempo puerta electrocardiograma se ve aumentado. Eso si se pide electrocardiograma, porque en muchas ocasiones no manifestará dolor torácico. En otras ocasiones, al manifestar ansiedad o depresión, se le tratará este síntoma sin tener en cuenta que puede ser un SCA. Y la conclusión final es que acabará aumentando el tiempo puerta-balón con las consecuencias que esto conlleva. 

Además, existen importantes diferencias de género en las manifestaciones clínicas de la cardiopatía isquémica, que están estrechamente relacionadas con los cambios fisiopatológicos en las diversas etapas de la vida de la mujer. Este hecho, aparte de demostrarse en las autopsias, también se ha demostrado por el avance tecnológico de las técnicas de imagen en los últimos 25 años, que han revelado que el patrón femenino de la cardiopatía isquémica es diferente del patrón estándar masculino habitual. 

En el estudio WISE se observó que en más del 50% de las mujeres de mediana edad con síntomas de dolor torácico, este se relaciona con disfunción vascular en los vasos epicárdicos y microvasculares y no con una causa obstructiva de cardiopatía isquémica. La microcirculación coronaria consiste en una red de pequeñas arterias y arteriolas pre-arteriales que componen aproximadamente el 90% de la circulación coronaria. Diagnosticar alteraciones en esta red vascular sigue siendo un desafío. Se consigue con una prueba invasiva cara y reservada a los centros de intervención cardíaca (todavía está en desarrollo la exploración de la red microvascular con PET, resonancia magnética cardiaca y ecocardiografía). Las estrategias terapéuticas para la disfunción coronaria microvascular son desconocidas y también están en investigación y desarrollo. Solo se conoce que esta disfunción está relacionada con los factores de riesgo, por lo que cobra vital importancia la prevención con medidas como el abandono del hábito tabáquico, la pérdida de peso y el aumento del ejercicio. También entra en juego el control de la diabetes y la hipertensión. Afortunadamente, con el paso del tiempo se van investigando y demostrando más factores de riesgo en la mujer, como el incluido recientemente en las directrices sobre Prevención de enfermedades cardiovasculares de la Sociedad Europea de Cardiología del 2016: antecedentes previos de preeclampsia/HELLP (se encontró que es el más fuerte de los factores de riesgo reproductivo estudiados en la mujer, doblando el riesgo de padecer la enfermedad cardiovascular). 

A parte de la sintomatología y la fisiopatología, el pronóstico clínico no es mejor, aunque el patrón general de aterosclerosis coronaria es más difuso y menos obstructivo en las mujeres. Esto puede ser debido a que las mujeres tienden a presentar enfermedad coronaria aproximadamente 10 años más tarde que los hombres, por lo que suelen tener mayores comorbilidades (enfermedad renal, osteoarticular, anemia…). La causa puede ser que antes de la menopausia las mujeres están parcialmente protegidas por los estrógenos fisiológicos. Tras la menopausia los niveles de colesterol y la tensión arterial tienden a alterarse y el riesgo de enfermedad coronaria aumenta.

Los factores psicosociales también entran en juego. La depresión aumenta el riesgo de sufrir enfermedad cardiovascular. Asimismo, el estrés severo también se considera un desencadenante para la enfermedad cardiovascular en las mujeres (mientras que en los hombres lo es el ejercicio vigoroso). Un ejemplo extremo es la miocardiopatía de Tako-tsubo, o síndrome de balonamiento apical, que es un síndrome coronario agudo que ocurre en mujeres predominantemente de más de 60 años después de un episodio de estrés emocional severo. Dentro de los factores psicosociales, también hay que tener en cuenta la comunicación y forma de expresarse de las mujeres: es probable que sea emocional, subjetiva, educada, con tendencia a preocuparse y a tener conciencia por los sentimientos de los demás. Adicionalmente, las mujeres hacen más preguntas, presentan más y diversos síntomas y relatan sus actividades de forma más detalladas. Todo esto puede inducir a error en el reconocimiento de los síntomas tanto a las pacientes como a sus médicos.

Por todo esto, mis dos puntos claves son: 1) Realizar un electrocardiograma (rápido, indoloro y barato) ante cualquier sospecha clínica en la mujer aunque no manifiesten la típica sintomatología de dolor torácico de características isquémicas. 2) Se debe educar a la población en el reconocimiento precoz de la sintomatología específica asociada al sexo.

La American Heart Association ha realizado un decálogo con las prioridades para mejorar los resultados en mujeres con IAM:
  1. Aumentar la concienciación de las mujeres, del personal sanitario, del público y de los responsables políticos sobre el riesgo de infarto agudo de miocardio, los síntomas específicos asociados al sexo y la presentación clínica.
  2. Examinar las interacciones genéticas y medioambientales en la predicción del inicio temprano de la enfermedad coronaria en las mujeres.
  3. Evaluar los mecanismos por los cuales los factores de riesgo psicosocial (p. ej. depresión, el estrés percibido, los conflictos matrimoniales, ansiedad, apoyo social deficiente) influyen en el desarrollo y la progresión de las enfermedades cardiovasculares. 
  4. Mejorar los métodos para diagnosticar y tratar el espasmo arterial coronario, la disección arterial coronaria espontánea y la enfermedad arterial coronaria microvascular en las mujeres. 
  5. Asesoramiento sexual a todas las mujeres y sus parejas antes del alta hospitalaria. 
  6. Aumentar el porcentaje de cumplimiento del tratamiento farmacológico, con especial énfasis en el cumplimiento de las guías clínicas, tanto por el clínico como por el paciente.
  7. Implementar tratamientos psicológicos eficaces para reducir las barreras y mejorar la adherencia a la recomendaciones basadas en las directrices y mejorar la calidad de vida
  8. Desarrollar y evaluar estrategias innovadoras, estrategias de prevención secundaria adaptadas para las mujeres después del IAM como una alternativa a los programas de rehabilitación cardíaca en los centros de rehabilitación: usando tecnología móvil, apoyo de compañeros, entrenadores de salud, trabajadores comunitarios de salud y "telesalud". 
  9. Desarrollar y probar intervenciones efectivas de prevención primaria y secundaria que sean culturalmente apropiadas para las mujeres a lo largo de la vida y en una variedad de clínicas.
  10. Establecer estrategias para aumentar la inclusión de mujeres de todas las edades en la investigación clínica cardiovascular (elevar las tasas de inclusión obligatoria, exigir informes estratificados por sexo).


BIBLIOGRAFÍA:
  • Mehta LS, Beckie TM, DeVon HA, Grines CL, Krumholz HM, Johnson MN, et al. Acute Myocardial Infarction in Women. Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2016;133:916-947. Disponible en: http://www.cercp.org/guias-y-documentos/160-infarto-mujeres-aha-2016-1/file
  • García Álvarez A. Infarto femenino ¿en qué se diferencia? 8 de abril de 2016 (acceso 13 de agosto de 2017). En Impulso Vital [Internet Blog]. Madrid: Fundación Española del Corazón. Disponible en: http://www.fundaciondelcorazon.com/corazon-facil/blog-impulso-vital/2820-infarto-femenino-ien-que-se-diferencia.html
  • HEM  Maas A. The clinical presentation of “angina pectoris” in women. E-journal of Cardiology Practice [Internet]. Francia: Sociedad Europea de Cardiología; 2017 (acceso 13 de agosto de 2017). Disponible en: https://www.escardio.org/Journals/E-Journal-of-Cardiology-Practice/Volume-15/The-clinical-presentation-of-angina-pectoris-in-women
  • Olivencia Peña L, Bueno Cavanillas A, Soto Blanco JM, Yuste Ossorio ME, Barranco Ruiz F. Síndrome coronario agudo en la mujer. Diferencias de género. Med clín. 2011;137(14): 640-641.
  • Alonso J, Bueno H, Bardají A, García-Moll X, Badia X, Layola M, et al. Influencia del sexo en la mortalidad y el manejo del síndrome coronario agudo en España. Rev Esp Cardiol Supl. 2008;8:8D-22D.
  • Pedreira Pérez M, Madariaga I. Cardiopatía isquémica en la mujer: ¿cada vez más diferencias? Med Clin (Barc). 2011;137(14):640–641.
  • Bairey Merz CN, Shaw LJ, Reis SE, et al for the WISE Study Group. Insights from the NHLBI-sponsored Women's Ischemia Syndrome Evaluation (WISE) study. Part II: Gender differences in presentation, diagnosis, and outcome with regard to gender-based pathophysiology of atherosclerosis and macrovascular and microvascular coronary disease. J Am Coll Cardiol 2006; 47 (Suppl S):21S-9S.


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