lunes, 13 de agosto de 2018

18 preguntas y respuestas sobre el acceso intraóseo EZ-IO

¿Duele la intraósea? ¿Podemos hacer un TAC con ella puesta?  ¿Qué medicación podemos infundir? Os dejo con estas y otras preguntas sobre el dispositivo taladro de EZ-IO (Sistema de acceso vascular intraóseo Arrow® EZ-IO®) y las recomendaciones del fabricante. Os informo que no tengo intereses comerciales, simplemente es el dispositivo que tengo yo y hay preguntas curiosas que nos pueden surgir en determinados momentos.



¿Duele la intraósea?

lidocaína analgesia EZIO intraósea intraóseo consciente dolor
Sí, porque la podemos usar en pacientes conscientes. Pero más que la colocación (EVA 3), lo que duele es el bolo de suero que hay que infundir para abrir el lecho vascular del espacio intraóseo. Esto es porque este espacio intraóseo tiene numerosos receptores sensoriales que registran las variaciones de presión, presión que realizamos al infundir el bolo de suero salino fisiológico previo a la administración de medicación. 
La evidencia nos dice que el acceso en el húmero es el que menos presión necesita por lo que es el menos doloroso y el que deberíamos elegir en caso de paciente consciente. 
Existen varios estudios que para disminuir el dolor asociado a la infusión intraósea EN PACIENTE CONSCIENTE proponen analgesia con lidocaína al 2%, libre de conservantes y de epinefrina, cosa que permite disminuir el dolor de la infusión de EVA 8-9 a 2-3. 

¿Cómo lo hacemos?
  1. Administrar lidocaína al 2% lentamente en 2 min. Tenemos que tener en cuenta dos cosas: a) la lidocaína al 2% tiene 20 mg/ml, y b) si usamos el taladro EZ-IO tenemos que cebar el set de extensión y eso ya es un mililitro!
    • Adultos: dosis estándar de 40 mg por lo que tenemos que coger 2 ml.
    • Niños: 0,5 mg/kg, NO debe superar 40 mg.
  2. Dejamos actuar esta lidocaína durante 1 minuto.
  3. Introducimos el bolo de SSF en 5 segundos, muy importante para abrir el espacio intraóseo y mejorar el flujo. 
    • Adultos: 5-10 ml. 
    • Niños: 3-5 ml.
  4. De nuevo lidocaína, la mitad de tiempo (60 s) y la mitad de dosis.

El tiempo total es de 4 min. 
Parece ser que la última evidencia descarta la inyección de mepivacaína en la piel. Además, ES IMPORTANTE no confundirnos e introducir mepivacaína por el acceso intraóseo ya que es anestésico local y la liamos.
Hay que tener en cuenta las posibles alergias, contraindicaciones o efectos adversos de la lidocaína IV (epilepsia, insuficiencia respiratoria, cardíaca, renal o hepática, miastenia, bradicardia, hipertensión, reciente cirugía cardíaca en ancianos...). 

¿Podemos hacer un TAC con la intraósea puesta?

Sí,  aunque puede dar pequeños artefactos y no podremos estirar el brazo si está colocada en húmero.

¿Podemos hacer una resonancia magnética con una intraósea puesta?

NO. La aguja está hecha de acero inoxidable. Podemos tener problemas con las fuerzas magnéticas.

¿Es aconsejable que el paciente con una IO en tibia camine?

NO, se desaconseja la deambulación por riesgo de desplazamiento de la aguja.

¿Podemos usar el dispositivo EZ-IO en el esternón?

NO, la aguja más corta mide 15 mm. El espesor del esternón va variando, pero hasta con la pequeña lo podemos atravesar. Hay dispositivos específicos que sí lo permiten.
kit intraósea intraóseo esternón diagrama
En el kit de las agujas viene claramente, tanto
símbolo como por escrito (por detrás) que no
se use en esternón.

¿Podemos administrar bicarbonato por la IO?

Se puede infundir TODA medicación que se administra por vía IV menos nutrición parenteral. Hay que tener cuidado con otras 2 sustancias:
  • Quimioterapia (siguiente pregunta).
  • Sueros hipertónicos: se puede administrar pero con una duración de la infusión menor a 2 h.

¿Podemos administrar quimioterapia por la IO?

El fabricante nos dice que NO de manera rutinaria pero que si hay que dar una dosis, que lo hagamos con extrema precaución y que hay que infundir bolo de suero para limpiar médula. 

¿Se puede producir una embolia gaseosa?

Sí, la cavidad medular está ocupada por una red con abundantes capilares sinusoides que drenan a un gran seno venoso central el cual conduce a la circulación sistémica.  
.

¿Podemos usar la la aguja pediátrica en adultos y la de adultos en pediatría?

Pregunta trampa: las agujas de EZ-IO van por peso aproximado y no se clasifican como "pediátricas" o "adultos". Tenemos 3, son de 15 G de calibre y lo que varía es su longitud:
  • Roja: 15 mm, para 3 a 39 kg y para tejido fino sobre el punto de inserción del hueso.
  • Azul: 25 mm, para 3 o 39 kg o más y para tejido semi-grueso sobre el punto de inserción del hueso.
  • Amarilla: 45 mm, para 40 kg o más y/o profundidad excesiva del tejido (paciente obeso). Además, es la que se usa en húmero en adultos.

Se debe utilizar el juicio clínico para determinar la aguja en función de la anatomía, el peso y la profundidad del tejido del paciente.
aguja intraósea intraóseo EZIO roja azul amarilla obeso tejido hueso

¿Podemos colocar la aguja de EZ-IO de manera manual si el taladro no está disponible?

Sí, solo si el taladro no está operativo o disponible. La técnica sería la misma que con aguja Cook.

¿Es obligatorio hacer un flush (bolo de SSF) tras la inserción de la aguja?

Sí, es totalmente necesario para abrir el espacio intraóseo porque sin bolo no habrá flujo (y esto es lo que realmente duele). Como he dicho con anterioridad, en adultos se infunden 5-10 cc de SSF y en niños de 3 a 5 cc. En ambos casos en 5 segundos.

¿Necesitamos presurizador para que entre el suero al canalizar una intraósea?

Sí. El fabricante nos dice que "se requiere una bolsa de presión intravenosa capaz de generar 300 mmHg de presión o una bomba de infusión. Para infundir fluidos en el espacio IO se debe superar primero la resistencia intrínseca del gradiente de presión entre el espacio IO y el sistema de infusión. Por lo general, no se puede alcanzar una presión suficiente y en caudal constante apretando la bolsa IV".  El acceso humeral tiene una media de flujo de 5 litros/min y la medicación llegará a la aurícula derecha en menos de 3 segundos. El acceso tibial tiene una media de flujo de 1 litro/min.

¿Podemos usar la intraósea de EZ-IO en un niño de 2 kg?

No, el fabricante de este dispositivo en concreo advierte de su uso en mayores de 3 meses.

¿Podemos usar la intraósea en pacientes con osteoporosis?

El fabricante nos dice que la combinación de las agujas y del sistema de rotación permite un acceso intraóseo con poca alteración de la arquitectura ósea durante el proceso de inserción. Recomiendan extremar las precauciones de fijación en estos pacientes y reevaluar periódicamente.
punto inserción dispositivo EZIO EZ-IO hueso lesión

¿Podemos canalizar una intraósea en el húmero del mismo lado de una mastectomía?

El fabricante dice que lo evitemos y usemos el otro brazo. Pero también dice que no es una contraindicación absoluta (supongo que si no queda más remedio....).

¿Usamos la IO en el paciente quemado?

Sí, de hecho puede ser una de sus mayores indicaciones de uso. El fabricante dice: "Sí, se puede insertar un dispositivo IO a través de la piel quemada siempre y cuando no se haya comprometido el hueso subyacente. Es importante tener en cuenta que la hinchazón debida al edema posterior a la quemadura puede ser lo suficientemente severa como para afectar la estabilidad del sitio de acceso intraóseo, por lo que es importante realizar una reevaluación frecuente en busca de signos de desprendimiento".

¿Cuándo y cómo retiramos la aguja intraósea?

intraósea intraóseo EZIO EZ-IO retirar quitar luer-lock agujaDesconectar el set de extensión y despegar el apósito. Luego enroscar una jeringa luer-lock y siguiendo el mismo sentido de la rosca tirar firmemente hacia atrás. Evitar bascular o doblar el catéter durante la extracción. Aplique la presión necesaria en el punto de inserción y coloque un apósito. Este dispositivo en concreto puede estar insertado en Europa (por tema de normativas) hasta 72 h.

¿Cuanto dura la batería del taladro?

La batería de la unidad motriz es de litio no recargable. Incorpora un indicador LED de estado de la batería que se enciende al 
activar el gatillo:
  • Verde: potencia suficiente.
  • Parpadeo rojo: solo queda un 10% de batería. Necesario sustituir la unidad motriz a la mayor brevedad.

Esta unidad motriz tiene una vida en almacenamiento de 10 años o de 500 inserciones.



Bibliografía:






domingo, 15 de julio de 2018

DERRIBANDO MITOS: El torniquete ya NO se usa como último recurso

Uso de torniquete en corte con vidrio en el antebrazo derecho
Imagen cedida por @Cyberquini.
Corte con vidrio en el antebrazo derecho. Disponible en
https://twitter.com/cyberquini/status/986939780243120128

Gracias a todo lo aprendido y analizado en las guerras (Irak, Afganistán) y al aumento de los ataques terroristas, el uso del torniquete queda avalado por extensa bibliografía y organizaciones científicas. De hecho cada vez hay más campañas para extender su uso no solo a la asistencia en entorno civil, sino a primeros intervinientes que no son sanitarios.


La entrada es larga, por lo que si queréis poneros música de fondo mientras leéis os recomiendo un temazo: My Touniquet de Evanescence 😆


Recientemente hice una encuesta en Instagram. Os prometo que creía que el 100% iba a contestar torniquete, pero parece que el tabú sobre el mismo continúa. Así que me he decidido a hacer la misma encuesta en Twitter. 
Pregunta: "Hemorragia en extremidades que no cede con presión directa en el punto de sangrado". 
Opciones: 1) elevación del miembro y 2) torniquete.
Resultados
  • Instagram: un 59 % a favor de elevación y un 41 % a favor del torniquete.
  • Twitterun 38% a favor de elevación y un 62% a favor del torniquete.


¿Es posible que hoy en día continúe el tabú sobre el torniquete y sigamos basándonos en prácticas no basadas en la evidencia como la elevación del miembro o la compresión de la raíz arterial ante una hemorragia externa exanguinante? ¿Cómo en manuales de OPES de enfermería y en cursos de PPAA, en el año 2018, se continúa enseñando que el torniquete NO se use y que se eleve el miembro?

No entiendo cómo seguimos así a pesar de la evidencia y las recomendaciones de las organizaciones científicas existentes, que son aplastantes. Es cierto que se asocia más a entornos bélicos y tácticos, pero como se ha dicho anteriormente, el análisis de su uso en las recientes guerras y ataques terroristas, queda totalmente aconsejado su uso en entornos civiles. 

¿Aconsejado por quién? De eso va la entrada de hoy. De una recopilación de evidencia científica a favor del uso del torniquete ante una hemorragia que no cede con presión directa en miembros. He intentando usar bibliografía civil para acercarlo a entornos hospitalarios y sobretodo extrahospitalarios, y seguro que falta muchísima más bibliografía. Pero espero poder convencer al porcentaje que sigue pensando que se debe elevar el miembro afectado. Allá vamos:

LO ÚLTIMO DE LO ÚLTIMO

Publicación en el próximo número de la Revista Emergencias: "Utilización del torniquete en la asistencia extrahospitalaria: revisión sistemática". Disponible aquí. Sus autores (Alonso-Algarabel M, Esteban-Sebastià X, Santillán-García A, Vila-Candel R. ) afirman: 
"Los resultados de esta revisión señalan que el torniquete es efectivo en la detención de la hemorragia exanguinante (evidencia alta), siendo los modelos de torniquetes CAT, EMT y SWAT-T los que han mostrado una mayor efectividad".
Y concluyen que:
“Los torniquetes son efectivos deteniendo la hemorragia exanguinante. Sus complicaciones son escasas y la mayoría son atribuibles al estado crítico de los pacientes y no a su colocación. A nivel extrahospitalario, el torniquete debería utilizarse en pacientes con traumatismo mayor si la presión directa no es suficiente para controlar una hemorragia exanguinante que amenace la vida".

AHA

En las guías integradas de 2010-2015, en la parte 15 de Primeros auxilios (disponibles aquí), existe un apartado de emergencias traumatológicas en la que nos dicen:
"No existen pruebas que apoyen el uso de puntos de presión o la elevación de una lesión para controlar la hemorragia externa. No se indica el uso de puntos de presión o la elevación de una extremidad para controlar el sangrado externo (Clase III: Sin beneficio, LOE C-EO).El método estándar para que los proveedores de primeros auxilios controlen el sangrado abierto es aplicar presión directa en el sitio del sangrado hasta que éste se detenga (Clase I, LOE B-NR).Debido a que la tasa de complicaciones es baja y la tasa de hemostasia alta, los proveedores de primeros auxilios pueden considerar el uso de un torniquete cuando el control estándar de hemorragia de primeros auxilios no controla el sangrado externo severo de las extremidades (Clase IIb, LOE C-LD). Se puede considerar la posibilidad de utilizar un torniquete para el cuidado inicial cuando un proveedor de primeros auxilios no puede utilizar el control estándar de hemorragia de primeros auxilios, como durante un incidente con víctimas masivas, con una persona que tenga un traumatismo multisistémico, en un entorno inseguro o con una herida a la que no se pueda acceder (Clase IIb, LOE C-EO).Es razonable que los proveedores de primeros auxilios estén capacitados en la correcta aplicación de torniquetes, tanto fabricados como improvisados (Clase IIa, LOE C-EO)".

ERC

En la parte de Primeros Auxilios para emergencias de trauma de las últimas recomendaciones de Soporte Vital Avanzado publicadas en 2015 (disponibles aquínos dicen que:
No se debe tratar de controlar la hemorragia externa grave mediante presión proximal o elevación de la extremidad”. “La hemorragia por lesiones vasculares de extremidades puede originar una gran pérdida sanguínea que pone en peligro la vida y es una de las principales causas de muerte evitable en el campo de batalla y en el entorno civil. Los torniquetes se han utilizado durante muchos años en entornos militares, para la hemorragia externa grave de extremidades. La aplicación de un torniquete ha dado lugar a una disminución en la mortalidad. Se recomienda utilizar un torniquete cuando la presión directa de la herida no puede controlar una hemorragia externa grave en una extremidad. Es necesaria la formación para garantizar la aplicación segura y eficaz de un torniquete. Se recomienda utilizar un torniquete cuando la presión directa de la herida no puede controlar una hemorragia externa grave en una extremidad”.

GUÍAS NICE TRAUMA

En el apartado “Manejo de la hemorragia en el ámbito prehospitalario y hospitalario” y dentro de este en “vendajes y torniquetes en el ámbito prehospitalario y hospitalario” nos dicen:
 "Use presión directa con apóstivos simples para controlar la hemorragia externa. En los pacientes con trauma mayor en alguna extremidad, utilizar torniquete si la presión directa no es suficiente para controlar una hemorragia que amenaza la vida".

MANUAL PHTLS 8 ED

Página 142: 
"La hemorragia se controla de las siguientes formas: 1) Presión directa. La presión directa es exactamente lo que el nombre implica, aplicar presión sobre el lugar del sangrado. Esto se logra colocando un apósito (p. ej., gasa de 10 x 10 cm) o compresas abdominales directamente sobre el sitio que está sangrando y aplicar presión. 2) Torniquetes. Los torniquetes se han descrito casi siempre como la técnica de “ultimo recurso”. La experiencia militar en Afganistán e Irak, más el uso rutinario y seguro de los torniquetes por los cirujanos, ha llevado a reconsiderar este abordaje. El uso de “elevación” y presión sobre “puntos de presión” se ha dejado de recomendar, debido a que no existen suficientes datos que apoyen su efectividad. Los torniquetes, por otro lado, son muy efectivos para controlar una hemorragia grave y se deben usar en caso de que la presión directa o un vendaje compresivo no logren controlar la hemorragia en una extremidad".
Página 234. 
“Puntos de elevación y presión”. Anterioremente se ha puesto énfasis en la elevación de una extremidad y la compresión en un punto de presión (proximal al sitio de la hemorragia) como los pasos intermedios para contorlar una hemorragia. No se han publicado investigaciones acerca de si elevar una extremidad que sangra disminuye la hemorragia. Si un hueso en la extremidad se fractura, esta maniobra podría ser causa potencial de que se convierta de una fractura cerrada a una abierta, o provocar aumento de hemorragia interna. Del mismo modo, no se ha estudiado el uso de puntos de presión para el control de la hemorragia. Por lo tanto, en ausencia de datos convincentes, no se pueden recomendar estas intervenciones en situaciones donde no se logra controlar la hemorragia mediante presión directa o un vendaje compresivo.“Torniquetes”. Si la hemorragia de una extremidad externa no se puede contolar con presión, la aplicación de un torniquete es el siuiente paso razonable para contener la hemorragia. Ya no se recomienda (ha dejado de desaconsejarse, nota mía por mala redacción) el uso de torniquetes debido al riesgo de posibles complicaciones, que incluyen daño a los nervios y los vasos sanguíneos y pérdida de potencial de la extremidad si se deja demasiado tiempo el torniquete. No se ha comprobado ninguna de estas situaciones; de hecho, los datos de las guerras de Irak y Afganistan han demostrado justo lo contrario. Aunque hay un pequeño riesgo de que se puede sacrificar total o parcialmente una extremidad, dada la posiblidad de elegir entre perder una extremidad y salvar la vida del paciente, la decisión obvia es preservar la vida. No se sabe que se hayan perdido extremidades como consecuencia de la colocación de un torniquete por parte del ejercito estadounidesnse. De hecho, los datos de la experiencia militar indican que los torniquetes aplicados de una forma correcta podrían evitar de manera potencial 7 de 100 muertes en combate. […] El control de una hemorragia exanguiante por medio de torniquete es de 80% o más. Además, durante muchos años los cirujanos han utilizado de forma amplica en el quirófano los torniquetes que ocluyen el flujo arterial, con resultados satisfactorios. Si se usan de forma adecuada, los torniquetes no solo son seguros, sino también salvan vidas. Un estudio de los militares en Irak y Afganistan mostró una marcada diferencia en la supervivencia cuando se aplicó el torniquete antes de que el paciente se descompensara y entrara en estado de shock, en comparación con la aplicación del torniquete después que bajó la tensión arterial. Cuando se aplicó el torniquete antes de que el paciente entrara en shock, la supervivencia fue de 96%; cuando se colocó después de que el paciente presentara shock, la supervivencia fue de 4%".

GUIAS EUROPEAS DEL MANEJO DE HEMORRAGIA MASIVA Y COAGULOPATÍA POR TRAUMA 

 “Recomendamos el uso de un torniquete adicional para detener hemorragias potencialmente mortales de lesiones abiertas en extremidades en el entorno prequirúrgico. (Grado 1B)”. “Cuando se produce una hemorragia arterial no controlada a causa de lesiones de extremidades catastróficas, incluyendo lesiones penetrantes o por explosión o amputaciones traumáticas, un torniquete es un método simple y eficaz para controlar de forma aguda la hemorragia. La aplicación de torniquetes se ha convertido en el estándar de atención para el control de la hemorragia externa severa después de heridas militares de combate, y varias publicaciones reportan la efectividad de los torniquetes en este entorno específico en adultos y niños.”

COLEGIO AMERICANO DE CIRUJANOS - CONSENSO DE HARTFORD

El American College of Surgeons (ACS) fundo el “Comité Conjunto para crear una política nacional para mejorar la capacidad de supervivencia de los eventos de tirador activo”. Las deliberaciones del comité se conocen como el Consenso de Hartford, el último el Consenso de Hartford III, Que se centrá en en las estrategias de implementación para el control efectivo de hemorragias. El principio general del Consenso de Hartford es que en casos de víctimas masivas intencionales y de disparos activos, nadie debe morir por hemorragias incontroladas. Afirman que: 
“La causa de muerte prevenible más significativa en el ambiente prehospitalario es la hemorragia externa. Como lo demuestran las directrices promulgadas por los militares, el control generalizado de las hemorragias es fundamental para salvar vidas. El Consenso de Hartford ordena que todos los intervinientes tengan la educación y el equipo necesario para el control de hemorragias y respalda firmemente a los transeúntes civiles para que actúen como intervinientes inmediatos”.
Es tal la concienciación o importancia que le dan al tema, que recomiendan la colocación de “bolsas para el control de la hemorragia” en sitios estratégicos. Me recuerda a los DEAS. También nos dicen:
“Es posible que se necesiten vendajes hemostáticos y torniquetes para detener eficazmente el sangrado. Por esta razón, el Consenso de Hartford recomienda que todos los oficiales de policía y cualquier ciudadano preocupado lleven un vendaje hemostático, un torniquete y guantes. Esta directriz debe aplicarse también a todo el personal de los servicios de emergencia, bomberos y salvamento. Los vehículos de transporte médico terrestre y aéreo deben llevar múltiples vendajes y torniquetes según las necesidades locales. Además, las bolsas de control de hemorragias deben ser accesibles en lugares públicos, según lo determine una evaluación de las necesidades locales. Los sitios potenciales para las bolsas de control de hemorragia incluyen centros comerciales, museos, hospitales, escuelas, teatros, centros deportivos, centros de transporte (como aeropuertos, cocheras de autobuses y estaciones de tren) e instalaciones con acceso limitado o retrasado”.

STOP THE BLEED Salva una vida BleedingControl.orgAdemás, el ACS promueve la iniciativa Stop The Bleed con el objetivo de potenciar el papel de los ciudadanos en el control de las hemorragias masivas como intervinientes en IMV con el objetivo de disminuir tasas de mortalidad. Su web: https://www.bleedingcontrol.org/

En la web https://evitaunamuerte.es/ tenéis manuales de descarga sobre actuación en tirador activo y todo muy bien explicado en castellano. El autor de las guías y de la Web es Juan Jose Pajuelo Castro.

OTROS

Manuales de procedimientos de distintos SEM: SAMUR-PC, Protocolos de enfermería de Cataluña, SUMMA. De este último extraigo: 
"El uso de torniquetes está indicado en casos de amputación traumática, miembros catastróficos y hemorragia grave no controlada por presión directa o vendaje compresivo".

CONCLUSIONES

  • González Alonso (2015): “Según informes relativos a la guerra de Irak (Operation Iraqi Freedom), la aplicación correcta de un torniquete hubiera permitido evitar el 50% de las muertes debidas a una hemorragia aislada en una de las extremidades”.
  • Ante una hemorragia en miembros, cito a Sánchez Silva (2017): "La relación clásica de técnicas de compresión del punto sangrante, la elevación del miembro afectado, el vendaje compresivo, la compresión de la raíz arterial y el torniquete, en último lugar, están desfasados debido a la nueva evidencia científica al respecto.
  • Como se ha visto en la evidencia, estas hemorragias se manejan con presión directa y si no cede torniquete. Las complicaciones, aunque existen, son mínimas, pero tenemos que actuar según la premisa de salvar la vida sobre el miembro. 
  • Queda descartada la afirmación: Los torniquetes deben utilizarse solo como último recurso.
  • Queda descartada la presión en la raíz del miembro y la elevación del miembro como técnicas para detener hemorragias en miembros.
  • Existen vendajes especiales (Israelí) y agentes hemostáticos para poder ayudarnos, y que se utilizarán dependiendo de la zona de la lesión (esto da para otro post).
  • El uso del torniquete se ha extendido de ambientes bélicos-tácticos a entorno civil, hasta llegar al punto de que hay campañas que ya lo enseñan a primeros intervinientes no sanitarios y de la instalación de kits para controlar hemorragias en zonas estratégicas.

Algoritmo de actuación para control de hemorragias presión y toniquete
Protocolo prehospitalario para el control de hemorragias. (Fuente: Prehosp Emerg Care 2014;18(2):163-73. A su vez extraído de bibliografía número 14, ZONA TES JA Sánchez Silva 2017)

Bibliografía

  1. Alonso-Algarabel M, Esteban-Sebastià X, Santillán-García A, Vila-Candel R. Utilización del torniquete en la asistencia extrahospitalaria: revisión sistemática. Emergencias 2018;30:00-00. Disponible en: http://emergencias.portalsemes.org/descargar/utilizacin-del-torniquete-en-la-asistencia-extrahospitalaria-revisin-sistemtica/force_download/
  2. Web-based Integrated 2010 & 2015 American Heart Association and American Red Cross Guidelines for First Aid. Part 15: First Aid. Disponible en: https://eccguidelines.heart.org/index.php/circulation/aha-red-cross-first-aid-guidelines/part-15-first-aid/
  3. Monsieurs KG, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015. Section 1. Executive Summary. Resuscitation (2015), http://www.cercp.org/images/stories/recursos/Documentos/Recomendaciones_ERC_2015_Resumen_ejecutivo.pdf
  4. Major trauma: assessment and initial management. NICE guideline. Published: 17 February 2016. Disponibles en: https://www.nice.org.uk/guidance/ng39 Traducidas al castellano por @jesterhanny en Signos Vitales 2.0.
  5. National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT). PHTLS. Soporte Vital básico y avanzado en el trauma prehospitalario. 8ª ed. EEUU: Jones & Barlett Learning; 2015.
  6. Rossaint et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition. Critical Care (2016) 20:100. Disponible en: https://ccforum.biomedcentral.com/track/pdf/10.1186/s13054-016-1265-x
  7. The Hartford Consensus III: Implementation of Bleeding Control. V100 No 7 BULLETIN American College of Surgeons. Disponible en: https://www.bleedingcontrol.org/~/media/bleedingcontrol/files/compendiumhciii.ashx
  8. https://www.bleedingcontrol.org/
  9. https://evitaunamuerte.es/
  10. González León M, Merayo Nevado E, Municio Hernández P, Cepas Vázquez MJ. Traumatismo ortopédico. Síndrome de Aplastamiento. Amputaciones. Protocolo de actuación para reimplantes. En: Menchaca Anduaga MA, Huerta Arroyo Á, Cerdeira Varela JC, Martínez Tenorio P, editores. Manual de enfermería SUMMA 112. Madrid; 2014. p. 531-556.
  11. Manual de procedimientos SAMUR-PC 2018. Disponible en: http://www.madrid.es/UnidadesDescentralizadas/Emergencias/Samur-PCivil/Samur/ApartadosSecciones/01_AcercaSAMURProteccionCivil/Ficheros/manualSamur.pdf
  12. Guia d’actuació infermera d’urgències i emergències prehospitalàries. Disponible en: https://metgesdecatalunya.cat/uploaded/File/Documentacio/guia-dactuacio-infermera-sem.pdf
  13. González Alonso V, Usero Pérez MC, Orbañanos Peiro L, Colmenar Jarillo G, Gómez Crespo JM, Hossain López S. ¿Mejora el torniquete la supervivencia del combatiente en zonas en conflicto?. Sanid. Mil.  [Internet]. 2015  Mar [citado  2018  Jul  13]; 71(1):22-28. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1887-85712015000100004&lng=es.  http://dx.doi.org/10.4321/S1887-85712015000100004.
  14. José Ayoze Sánchez Silva. Empaquetado de heridas. Zona TES. 2017. Vol 6, número 4. Disponible en: http://www.zonates.com/es/revista-zona-tes/menu-revista/numeros-anteriores/vol-6--num-4--octubre-diciembre-2017/articulos/empaquetado-de-heridas.aspx
  15. https://aasias.info/5-mitos-los-torniquetes/


miércoles, 4 de julio de 2018

Al otro lado de la vía

Suerte he tenido de no ser paciente (en plan en serio) hasta mis 32 años. He sido acompañante y familiar de paciente oncológico. Una historia que, como muchas otras, acabó mal. Mi mente ha borrado todo. No quiere recordar. Pero ahora hablo solo de la experiencia como paciente. Esa que todo o casi todo el mundo ha tenido menos yo hasta ayer. 


Bueno, la historia empieza un poco antes, cuando ves que algo va mal. Y en vez de salir escopetada al médico pues pasas, hasta que no puedes pasar más. Porque el médico para mí es mi compañero de trabajo, no el médico como lo ven los pacientes, es el que diagnóstica a otros, no a mí.
Al otro lado de la vía humanización uniforme paciente

La salud para mí era eso que perdían los pacientes, no eso que podía perder yo. La bata azul es eso que les ponía en urgencias, no lo que significó ayer para mí: quitarme el uniforme de enfermera (que aunque no lo lleves y vayas de calle lo llevas puesto siempre en el cerebro) y ponerme el de paciente.

El uniforme de paciente debería tener una identificación como la que llevo yo cuando trabajo, no ser "el de la cinco o la fractura del ocho". El uniforme de paciente debería ir acompañado de una enfermera que se presenta, que te dice te acompaño esta tarde, te pregunta cómo estás y que te enseña tu electro porque sabe que te encantan y ha sido alumna tuya. El uniforme de paciente debería ir acompañado de una TCAE que te sujeta cuando te vas a marear y de un celador que te da conversación porque ve que se te van a salir los ojos de las órbitas del susto que llevas al entrar a quirófano. El uniforme de paciente debería ir con una médico de urgencias que te explica las cosas que te interesan de forman superclara (te van a abrir, tienes baja, asúmelo y ve avisando) y que te pone algo para tranquilizarte porque sabe que sin tu vicio malo (el de echar humo por la boca) mueres. El uniforme de paciente debería ir acompañado de un cirujano que te explica lo que te va a hacer y lo que te ha hecho, y de un anestesista que te explica cómo te van a colocar y que te diga que ahora te pone algo más para que no te enteres. El uniforme de paciente debería venir acompañado de una maravillosa persona y enfermera que aparece cuatro años después de no verte y te sube una napolitana de chocolate para desayunar como si el último día que la hubieras visto fuera ayer. Y debería venir con otra maravillosa persona-enfermera que casi no te conoce pero que te aprecia por tu trabajo y que, a pesar de sus obligaciones de supervisora, te da conversación una de las horas que por motivos circunstanciales tu familia no ha podido estar. El uniforme de paciente debería ir acompañado también de una llamada de tu jefa aunque esté lejos y de vacaciones. El uniforme de paciente debería venir acompañado de un internista que te despierta a las ocho de la mañana con una sonrisa.

El uniforme de enfermera no está completo hasta que no te pones el de paciente. Hasta que no entiendes que lo que para ti es Pepito que ingresa por tal y va a quirófano, es Pepito con un mundo que se le viene abajo aunque sea la mayor gilipollez del mundo. Y hasta que ese mundo no se te cae, no entenderás cómo se cae el de Pepito.

Como me dice una compañera por privado en redes sociales: 
"Me hacía falta la visión de enferma.... y me di cuenta de lo mala q había sido... Prepotencia, cuando estás sana con fuerza y además con uniforme...".

Adiós la antigua enfermera Elena. Y bienvenida la Elena que se suma a la humanización, eso de lo que renegaba porque la creía inherente a la profesión y no ha creído en ella hasta que la ha sentido. Bienvenida la nueva enfermera Elena, esa que ya ha estado a los dos lados de la vía, que ha sentido el frío de quirófano con los dos "uniformes" y que ha tenido la GRAN SUERTE de tener todos los requisitos del uniforme del paciente que he redactado más arriba.

P.D. Mis más sinceras disculpas a todos los pacientes a los que no os he sabido entender y gracias por ser tan valientes bajo "el uniforme" por el que tarde o temprano pasaremos todos.

martes, 26 de junio de 2018

Lo más destacado de la Declaración Científica de la Ciencia de la Educación en Reanimación de la AHA

La American Heart a (AHA) ha publicado recientemente una nueva declaración científica: Resuscitation Education Science: Educational Strategies to Improve Outcomes From Cardiac Arrest: A Scientific Statement From the American Heart Association. (Ciencia de la Educación en Reanimación: Estrategias Educativas para Mejorar los Resultados del paro cardíaco) estructurada en 8 bloques.El documento, que podéis descargar aquí, está inglés y tiene 42 páginas. Además, han publicado su Highlights, es decir, su resumen de las conclusiones principales, que podéis descargar aquí, pero también está en inglés, así que os dejo mi traducción propia, en espera de que salga la oficial.





Resumen de las conclusiones principales

Lo más destacado de la Declaración Científica de la Ciencia de la Educación en Reanimación de la AHAEn 2018, la Asociación Americana del Corazón (AHA) ha publicado una Declaración Científica titulada "Ciencia de la Educación en Reanimación": Estrategias educativas para mejorar los resultados del paro cardíaco". La evidencia incluida en esa declaración muestra que cuando los proveedores toman cursos estandarizados de reanimación, ya sea en línea o en persona, sus habilidades decaen con el tiempo. Esto puede llevar a una atención clínica deficiente e influir en los resultados de supervivencia para los pacientes con paro cardíaco. Además, las instituciones de salud no siempre implementan las pautas de estos cursos como se pretendía. La AHA ha descubierto que la aplicación de los conceptos aquí resumidos puede mejorar la capacidad de los proveedores para aprender y retener estas habilidades críticas.



Dominio del aprendizaje y práctica deliberada

Para aumentar la probabilidad de que un alumno realmente adquiera habilidades clave de reanimación, un instructor puede pedir a los alumnos que continúen practicando hasta que demuestren dominio, lo que se conoce como aprendizaje de dominio.

  • La práctica perfecta hace la perfección. Utilice un modelo de aprendizaje de dominio que requiere que los alumnos demuestren habilidades clave y establezcan un estándar mínimo de aprobación para el dominio.
  • Mida el desempeño para motivar a los alumnos. Establezca estándares de desempeño basados en comportamientos observables. Determinar las medidas más importantes para los resultados de los pacientes y los estándares de proceso, como el tiempo, la precisión y las mejores prácticas.
  • Utilice la práctica deliberada. Utilice la repetición de habilidades combinada con retroalimentación y ejercicios, conocida como práctica deliberada, para enseñar comportamientos que son difíciles de dominar o que deberían realizarse automáticamente.
  • Utilice el sobreaprendizaje para mejorar la retención. Entrene a los alumnos más allá del estándar mínimo, esto es conocido como sobreaprendizaje, para comportamientos que probablemente se deterioren y que requerirían el esfuerzo para volver a capacitar a alguien a un nivel de dominio.


Aprendizaje Espaciado

El programa actual de 1 a 2 días de entrenamiento en resucitación cada dos años es efectivo para el aprendizaje a corto plazo. Sin embargo, los estudiantes a menudo no conservan estas habilidades a largo plazo. Sesiones de aprendizaje más cortas cada pocos meses pueden mejorar los resultados del aprendizaje.

  • Fuera lo viejo y dentro lo nuevo. Trate de programar el aprendizaje en sesiones más cortas y frecuentes (por ejemplo, de 1 a 2 horas de capacitación cada 3 a 6 meses) para que la nueva información pueda reemplazar lo que los proveedores han olvidado con el tiempo.
  • Aproveche el aprendizaje en el entorno clínico. Aumente el aprendizaje fuera de la capacitación programada haciendo debriefing a los proveedores después de eventos clínicos reales o simulaciones que ocurren en el ambiente clínico.
  • Facilite la práctica llevando la capacitación a los participantes. Cree oportunidades de aprendizaje en el lugar de trabajo a través de estaciones de formación, eLearning, eventos de actualización continua y simulación.
  • Lo mismo no sirve para todos. Personalice los intervalos entre los eventos de aprendizaje para que se adapten a las funciones clínicas de cada proveedor y a sus expectativas.



Aprendizaje contextual

Un concepto central para la capacitación en reanimación es utilizar experiencias de capacitación que se apliquen al ámbito de práctica del mundo real de los alumnos.

  • Considere que diferentes alumnos encuentran relevantes diferentes cosas. Adapte la experiencia de aprendizaje a los tipos de estudiantes, sus entornos y los recursos disponibles en su entorno.
  • Reconozca (informe) que la fidelidad del maniquí por sí sola no es suficiente. Al simular la resucitación, use las características del maniquí que importan. Estas características deben involucrar a los alumnos y ser relevantes para los objetivos de aprendizaje.
  • Aumente el realismo en la formación de equipos. Asegúrese de que la composición del equipo, los roles y los contextos sean adecuados para sus grupos de estudiantes.
  • No tenga miedo de estresar a sus alumnos (hasta cierto punto). Una cantidad adecuada de estrés y de carga cognitiva puede mejorar el aprendizaje experimental al maximizar la participación de los estudiantes.


Retroalimentación y Debriefing

La información previa (prebriefing), la retroalimentación y el debriefing pueden mejorar la educación en reanimación.

  • Prebriefing para el éxito. Un briefing efectivo antes de un evento de aprendizaje, conocido como prebriefing, ayuda a establecer un ambiente seguro para el aprendizaje.
  • Utilice retroalimentación de datos para mejorar el rendimiento. Proporcione datos sobre la calidad de la reanimación cardiopulmonar a partir de un dispositivo de retroalimentación para ayudar a los alumnos a identificar oportunidades de mejora.
  • Adapte el método de debriefing a la necesidad y al contexto. Los instructores deben basar su métodos y el contenido del debriefing a lo que los participantes necesitan.
  • Apoyar a los instructores mediante el uso de guiones de debriefing. Utilice guiones o herramientas de debriefing que proporcionen contenido sugerido para ayudar a mejorar los resultados del aprendizaje.


Evaluación

La evaluación de la competencia de los estudiantes es una parte crítica del desarroyo de equipos de reanimación de alta calidad.

  • Mida lo que es importante, no sólo lo que es fácil. Mida lo que realmente importa para los resultados del paciente: desarrolle las herramientas adecuadas para seleccionar y capacitar a aquellos que evaluarán el desempeño de los alumnos.
  • Priorice las evaluaciones de alta calidad. Todos los instructores de reanimación deben tomar decisiones sobre la competencia de sus alumnos. Para hacer eso, los instructores necesitan evaluaciones de alta calidad.
  • Amplie los tipos de evaluaciones. Las evaluaciones individuales son solo una pieza del rompecabezas. Múltiples tipos de evaluaciones de conocimientos y de las habilidades pueden mostrar a los instructores un panorama más amplio de la competencia del alumno.
  • La evaluación impulsa el aprendizaje. La evaluación no debe ser un complemento al final del curso; más bien, debe estar entretejida en el diseño de la instrucción y ocurrir a lo largo del curso.


Estrategias educativas innovadoras

Los nuevos métodos y las plataformas digitales pueden mejorar la disposición de los legos para actuar, el desempeño de los proveedores y la supervivencia en caso de paro cardíaco.

  • Haga que el entrenamiento en resucitación se "adhiera" con aprendizaje gamificado. Aplique y actualice regularmente los atributos del juego para mejorar la participación de los alumnos y la retención de habilidades.
  • Acepte las redes sociales y manténgase al día. Utilice los medios de comunicación social (Social Media) para difundir el conocimiento e involucrar a la comunidad educativa de reanimación.
  • Elija los blogs y podcasts de hoy en lugar de los libros de texto de ayer. Los blogs y podcasts pueden complementar la educación tradicional y son un recurso de fácil acceso.
  • Crowdsourcing para la ciencia de la educación. Obtener información de muchas personas diferentes, normalmente a través de Internet, se conoce como crowdsourcing. Este enfoque puede ayudar a desarrollar cursos de reanimación.


Desarrollo del profesorado

El desarrollo del profesorado debe estar fundamentado en las ciencia de la educación y proporcionar a los instructores las habilidades necesarias para el éxito.

  • Entender que hay una ciencia para aprender. Los instructores deben comprender las teorías básicas de enseñanza y aprendizaje, así como demostrar habilidades de enseñanza antes de comenzar a impartir cursos de reanimación.
  • Reconocer la importancia de la formación inicial del instructor. Para ser eficaz, la capacitación inicial del instructor debe incluir aprendizaje experimental, retroalimentación y el uso de los compañeros como modelos a seguir.
  • Continuar desarrollando a los instructores de reanimación. Utilizar la práctica reflexiva, el entrenamiento de pares, las comunidades de práctica y la educación basada en resultados para mejorar la capacitación.
  • Recuerde que el contexto lo es todo. Los instructores eficaces deben contextualizar la información de modo que los estudiantes tengan una base racional para aplicar las directrices.
  • Comprométase con la excelencia como instructor. Para mejorar los resultados de la reanimación, los instructores deben comprometerse con el aprendizaje de por vida.


Traslado e implementación de conocimientos

Los principios de la divulgación de conocimientos y la ciencia de la implementación (es decir, la aplicación de la investigación basada en la evidencia en la práctica clínica) deben inspirar los esfuerzos a nivel local.

  • Mejorar la transmisión de conocimientos pasivos con técnicas activas. Las organizaciones deben combinar técnicas pasivas y activas de transmisión de conocimientos para mejorar el conocimiento y la adopción de directrices científicas.
  • Adoptar el pensamiento del diseño. Las organizaciones deben tener en cuenta los factores humanos, la ergonomía y el espacio físico a la hora de planificar su formación. De esta manera, pueden apoyar a su gente haciendo lo correcto para hacer lo fácil.
  • Implementar la medición del desempeño. Las organizaciones deben participar en un programa de medición del desempeño que incluya puntos de referencia, retroalimentación e informes públicos. La colaboración y el intercambio de datos ayudan a fortalecer los sistemas de atención.
  • Adoptar la mejora continua de la calidad. Las organizaciones deben adoptar programas formales y continuos de mejora de la calidad que describan las responsabilidades de quienes responden a un paro cardíaco.
  • Considere incentivos y penalizaciones. Los sistemas deben considerar si los incentivos y las penalizaciones juegan un papel en sus métricas de desempeño individuales, de equipo u organizacionales.
  • Aplicar estrategias de no-adopción. Las organizaciones deben tener una estrategia local para interrumpir rápidamente, o eliminar, las terapias que la ciencia ya no apoya.
  • Utilizar el marketing psicológico. Las estrategias de marketing pueden llegar a audiencias locales y nacionales para la adopción de medidas comunitarias, como la reanimación cardiopulmonar en presencia de testigos, y los abanderados pueden promover medidas locales que apelen directamente a las creencias y emociones de los proveedores.

Bibliografía 

Cheng A, Nadkarni VM, Mancini MB, et al; for the American Heart Association Education Science Investigators; and for the American Heart Association Education Science and Programs Committee, Council on Cardiopulmonary, Critical Care, Perioperative and Resuscitation; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; and Council on Quality of Care and Outcomes Research. Resuscitation education science: educational strategies to improve outcomes from cardiac arrest: a scientific statement from the American Heart Association [published online ahead of print June 21, 2018]. Circulation. DOI:10.1161/CIR.0000000000000583.

Agradecimiento

A Ayoze Sánchez, por la idea y por pasarme el mejor traductor del mundo. Aunque ni con esas ha sido fácil que se entienda algo, sobretodo el último punto.

viernes, 22 de junio de 2018

Ketamina intravenosa usada como analgésico: primeras guías y recomendaciones

Hoy cuento en el blog con una súper colaboración: Ayoze Sánchez. Es enfermero de SVAE y Profesor de FP. Se define en su twitter @AWH061 como un enamorado de la tecnología. Además, escribe sobre emergencias en @Zona_TES


Os dejo con su artículo:

La ketamina es una droga psicoactiva que en dosis bajas es un potente analgésico que viene siendo usado desde hace años debido a una serie de beneficios que son, por ejemplo, la analgesia contralada según la dosis, la mínima o nula hipotensión causada al paciente, la posibilidad de usar diferentes vías de administración entre las que se incluye la intranasal, y su uso en pacientes intolerantes a los opioides. Por otra parte, la actual crisis de salud pública relacionada con el abuso de opiáceos ha revitalizado la búsqueda de alternativas a éstos pero el problema radica en la poca orientación con respecto a las indicaciones, las contraindicaciones, la selección de pacientes, la dosificación, los efectos adversos y los resultados esperados.


Ketamina intravenosa usada como analgésico: primeras guías y recomendacionesEl artículo ha sido publicado en Regional Anesthesia and Pain Medicine: June 7, 2018 - Volume Online First - Issue – p. DOI: 10.1097/AAP.0000000000000808 bajo el título: Consensus Guidelines on the Use of Intravenous Ketamine Infusions for Chronic Pain From the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, the American Academy of Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists.


El artículo ha sido publicado en un formato de pregunta y respuesta, en el que se abordan todos los aspectos relacionados con la administración de ketamina a lo largo de 6 preguntas que trataremos de extractar en éste post.


1º Pregunta ¿Qué pacientes y afecciones de dolor agudo deben considerarse para el tratamiento con ketamina? 


La conclusión es que la ketamina debe usarse en pacientes sometidos a cirugías dolorosas dependientes o intolerantes a opiáceos (nivel moderado de evidencia), pacientes con dolor agudo o crónica de tumores de células falciformes dependientes o intolerantes a opiáceos (nivel bajo de evidencia) y para pacientes con apnea del sueño, usada como complemento para limitar los opiáceos (nivel bajo de evidencia).

2º Pregunta: ¿Qué rango de dosis se considera subanestésico y la evidencia apoya las dosis en este rango para el dolor agudo?


Se considera recomendable que los bolos de ketamina no excedan los 0,35 mg/kg de peso. Las perfusiones para el dolor agudo no deben superar 1 mg/kg por hora en entornos donde el paciente no esté monitorizado. Se considera que hay que ajustar las dosis, excediendo las recomendaciones si es necesario, en base a las particularidades farmacocinéticas y farmacodinámicas de los pacientes, incluidos los tolerantes a la ketamina. Debido a los peculiares efectos adversos de la ketamina impedirán que algunos pacientes toleren dosis más altas del fármaco en contextos de dolor agudo (nivel evidencia moderado).


3º Pregunta: ¿Cuáles son las pruebas para apoyar las infusiones de ketamina como complemento de los opiáceos y otros tratamientos analgésicos para la analgesia perioperatoria? 


Las evidencias científicas apoyan el uso de dosis subanestésicas en bolo de ketamina intravenosa (hasta 0,35 mg/kg) e infusiones (hasta 1 mg/kg por hora) como adyuvantes de los opiáceos para la analgesia perioperatoria (nivel de evidencia moderado).


4º Pregunta: ¿Cuáles son las contraindicaciones de las infusiones de ketamina en el contexto del tratamiento del dolor agudo?


La evidencia indica que la ketamina debe evitarse en individuos con enfermedad cardiovascular mal controlada (nivel de evidencia moderado), psicosis puerperal o psicosis activa (nivel de evidencia moderado). En pacientes con disfunción hepática las infusiones de ketamina deben evitarse en individuos con enfermedad grave y deben usarse con precaución en individuos con enfermedad moderada (nivel de evidencia bajo). También debe evitarse la administración de ketamina en individuos con presión intracraneal elevada y presión intraocular elevada (nivel de evidencia bajo).


5º Pregunta: ¿Cuál es la evidencia científica que apoya el uso de ketamina por vías de administración no parenteral para el tratamiento del dolor agudo?


El uso de ketamina intranasal es beneficioso para el tratamiento del dolor agudo, proporciona no sólo analgesia efectiva, sino también amnesia y sedación durante el procedimiento. Las situaciones particulares en los que se debe considerar esto incluyen a las personas para quienes el acceso intravenoso es difícil y en niños que se someten a procedimientos (nivel de evidencia bajo a moderado). Para el uso de ketamina oral, la evidencia es menos sólida, pero los estudios pequeños y los estudios basados en casos aislados indican que puede proporcionar beneficios a corto plazo en algunos pacientes con dolor agudo (nivel de evidencia bajo).


6º ¿Hay alguna evidencia científica que apoye la analgesia con ketamina intravenosa controlada por el paciente para el dolor agudo?


Se ha llegado a la conclusión de que las pruebas son limitadas para demostrar el beneficio de la ketamina administrada por vía intravenosa controlada por el paciente como único analgésico para el dolor agudo o periprocedimental (nivel de evidencia bajo). La evidencia científica apoya el beneficio de la adición de ketamina a una perfusión intravenosa controlada por el paciente combinada con opiáceos para el tratamiento del dolor agudo y perioperatorio (nivel de evidencia moderado).

Bibliografía


Schwenk ES, Viscusi ER, Buvanendran A, Hurley RW, Wasan AD, Narouze S, et al. Consensus Guidelines on the Use of Intravenous Ketamine Infusions for Acute Pain Management From the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, the American Academy of Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists. Reg Anesth Pain Med. 2018 Jun 7. [Epub ahead of print]


Gracias Ayoze, te espero pronto de nuevo.


miércoles, 20 de junio de 2018

Masaje del seno carotídeo. Revisión y vídeo explicativo

Este post es una traducción propia de un fragmento de una  revisión publicada recientemente sobre el masaje del seno carotídeo (indicaciones, contraindicaciones, cómo hacer el procedimiento, etc) en The New England Jounal of Medicine, en octubre de 2017. A la vez el artículo es una transcripción de un vídeo que os enlazo al final del post.


Descripción 

El masaje del seno carotídeo (MSC) es una importante prueba diagnóstica para la hipersensibilidad del seno carotídeo, que puede manifestarse como mareos o síncope. El MSC también se usa en situaciones de emergencia para diagnosticar o tratar la taquicardia supraventricular paroxística. Este suplemento revisa la información proporcionada en el vídeo sobre las indicaciones para el masaje del seno carotídeo, las contraindicaciones y los equipos y técnicas necesarios para realizar el procedimiento de forma segura en adultos. 


Indicaciones 

El MSC se puede realizar al lado de la cama del paciente y está indicado para la evaluación del síncope en pacientes mayores de 40 años en los que no se identifica una causa en el examen inicial. También se recomienda para el tratamiento hemodinámico inicial de la taquicardia supraventricular paroxística estable. Además, el MSC puede ayudar a aclarar el tipo y el origen de la taquicardia de complejo estrecho.
El seno carotídeo detecta cambios en la presión arterial mediante barorreceptores. Estos barorreceptores son terminaciones nerviosas de neuronas sensoriales entrelazadas que se extienden a través de la adventicia a lo largo del primer segmento de la arteria carótida interna, justo por encima de la bifurcación carotídea. Los barorreceptores son estimulados por el estiramiento de la pared del vaso sanguíneo. En respuesta a la presión arterial alta, aumentan la velocidad de activación de las fibras nerviosas, lo que inhibe el sistema nervioso simpático y estimula el sistema nervioso parasimpático a través de un mecanismo de acción central; el resultado es una disminución de la presión arterial y la frecuencia cardíaca. 


Contraindicaciones 

El MSC está contraindicado en pacientes con riesgo de ACV debido a enfermedad de la arteria carótida. Según las directrices conjuntas de la American Heart Association y el American College of Cardiology, se debe evitar el masaje del seno carotídeo en pacientes que hayan tenido un ataque isquémico transitorio o accidente cerebrovascular en los últimos 3 meses o que tengan estenosis carotídea ipsilateral clínicamente significativa o soplo. Un soplo carotídeo no es un indicador sensible de la enfermedad de la arteria carótida. Por lo tanto, en pacientes con alto riesgo de accidente cerebrovascular, como aquellos con enfermedad arterial periférica o enfermedad coronaria, puede ser útil realizar una ecografía Doppler carotídea antes de intentar el masaje carotídeo por un médico experimentado. También está contraindicado si el paciente ha tenido un infarto agudo de miocardio o cualquier historial de arritmia ventricular en los tres meses previos.


Equipo 

El equipo necesario para realizar el masaje del seno carotídeo incluye un fonendoscopio, un monitor cardíaco con registro continuo del ritmo cardíaco y que pueda también obtener mediciones repetidas de la presión arterial, y una máquina de electrocardiograma (ECG). Asegúrese de tener disponibles los medicamentos y el equipo necesarios para una RCP y un desfibrilador. En el caso de taquicardia supraventricular se debe colocar un catéter intravenoso; y aunque no existen recomendaciones con respecto a la necesidad de un catéter cuando se evalúa el síncope, se puede aplicar la misma recomendación cautelosa. 
Lávese las manos y explique el procedimiento al paciente. Confirme la identidad del paciente, la indicación de masaje del seno carotídeo y la ausencia de contraindicaciones. Coloque al paciente en posición supina, con la cabeza ligeramente extendida. Examine al paciente para determinar la ubicación de los puntos de referencia que usará al realizar el procedimiento. Antes de comenzar el procedimiento, ausculte la arteria carótida para descartar cualquier soplo carotídeo ipsilateral. Coloque suavemente la campana del estetoscopio sobre la arteria carótida y pida al paciente que deje de respirar mientras ausculta la arteria. Si aún no lo ha hecho, controle la frecuencia cardíaca y comience a medir la presión sanguínea intermitente. Pídale a un asistente que controle el trazado del ECG simultáneamente. 


Ubicación de los puntos de referencia 

El seno carotídeo se encuentra en la bifurcación de la arteria carótida común, 
Masaje seno carotídeo
Fig 1. Obtenida de Pasquier et cols.
Citado en biliografía.
que se encuentra a nivel del cartílago tiroides, debajo del ángulo de la mandíbula y medial al músculo esternocleidomastoideo. Comience por localizar el cartílago tiroides. El seno carotídeo se encuentra en el borde superior del cartílago tiroideo, medial al músculo esternocleidomastoideo (Fig. 1). Mantenga sus dedos índices y medio juntos y deslícelos desde el cartílago tiroides hacia atrás, hacia la columna vertebral del paciente, hasta que sienta el pulso carotídeo. 


Procedimiento 

Antes de realizar el masaje del seno carotídeo, informe al paciente que está a punto de comenzar el procedimiento y solicite a un asistente que inicie una impresión continua del trazado del ECG. Aplique una presión firme y constante en el seno carotídeo derecho o izquierdo, pero no ocluya la arteria y no aplique presión en ambos senos al mismo tiempo. Se recomienda una presión constante porque puede ser más reproducible que la presión intermitente. Dígale al asistente cuándo comienza a aplicar presión para que este momento se pueda marcar con precisión en la impresión del ECG. Observe al paciente y al monitor durante el procedimiento. Aplique presión durante al menos 5 segundos pero no más de 10 segundos. Detenga la impresión del ECG al final del procedimiento y examine cuidadosamente la respuesta electrocardiográfica al masaje del seno carotídeo. Una respuesta normal al masaje del seno carotídeo es una disminución transitoria de la frecuencia sinusal y una disminución de la conducción del nodo auriculoventricular. El masaje del seno carotídeo también puede inducir una disminución en la amplitud de la onda P. La respuesta típica de la presión sanguínea al masaje del seno carotídeo puede ser una hipotensión leve inducida por una disminución del tono vascular. 
Cuando el masaje del seno carotídeo se usa para tratar la taquicardia por reentrada nodal auriculoventricular o la taquicardia mediada por una vía accesoria, la restauración del ritmo sinusal indica que el procedimiento ha sido exitoso. En algunos casos, el masaje del seno carotídeo puede producir una disminución transitoria de la frecuencia ventricular que puede desenmascarar la actividad auricular subyacente, permitiendo el diagnóstico de, por ejemplo, un aleteo auricular oculto subyacente. Puede realizar un masaje en el lado opuesto si el masaje en el primer lado no produjo una respuesta


Complicaciones 

  • Menores: molestias o dolor local. También puede producir mareo o síncope.
  • Graves: ACV o AIT, aunque son raras y se ha estimado que ocurren a una tasa menor al 0.5%. El riesgo de ACV o AIT se puede minimizar al observar las contraindicaciones para el masaje del seno carotídeo. En casos muy raros, puede aparecer fibrilación auricular y la taquicardia ventricular como resultado de una bradicardia extrema. Las consecuencias de estas complicaciones se pueden minimizar asegurándose de que todos los materiales necesarios para la reanimación estén disponibles.





Bibliografía

Pasquier M, Clair M, Pruvot E, Hugli O, Carron PN. Carotid Sinus Massage. N Engl J Med. 2017 Oct 12;377(15):e21. DOI: 10.1056/NEJMvcm1313338