sábado, 10 de febrero de 2018

Retorno de la circulación espontánea y cuidados posparo cardiaco


Los cuidados en el paciente con PCR no terminan cuando recupera el pulso. La atención posparo cardíaco después del retorno de la Circulación espontánea (RCE, ROSC en inglés) puede mejorar las probabilidades de supervivencia del paciente con buena calidad de vida. Además, reducen la mortalidad temprana provocada por la inestabilidad hemodinámica y la posterior morbimortalidad causada por la disfunción multiorgánica y la lesión cerebral que se producen tras la PCR, el denominado Síndrome postparada cardíaca.


A continuación, se desglosan los pasos del algoritmo de RCE según la AHA:

1.- Optimizar la ventilación y oxigenación

  • Debe asegurarse una vía aérea adecuada y proporcionar soporte respiratorio inmediatamente después del RCE:
    • En paciente inconsciente que no responde se procederá a la colocación de un dispositivo avanzado para la vía aérea para la ventilación mecánica asistida. Además, será necesario el uso de capnografía y pulsioximetría.
    • Tanto la hipoxemia como la hipercapnia aumentan la probabilidad de una posterior PCR y contribuyen a la lesión cerebral secundaria. Por ello, se debe:
      • Ajustar el oxígeno inspirado para una saturación de oxihemoglobina arterial mayor o igual a 94%.
      • Se recomienda administrar 10 ventilaciones por minuto e intentar mantener una EtCO2 de 35 a 40 mmHg o una PaCO2 de 40 a 45. De esta manera evitamos la hiperventilación, que aumenta la presión intratorácica, y que a su vez disminuye la precarga y reduce el gasto cardíaco. La disminución de PaCO2 que se observa en la hiperventilación también puede disminuir directamente el flujo sanguíneo cerebral.
  • Además, si el paciente lo tolera, se debe elevar el cabecero de la cama 30º para reducir la incidencia de edemas cerebrales, aspiración y neumonía asociada a la ventilación.

2.- Tratar la hipotensión (si PAS < 90 mmHg)

  • Si el paciente está hipotenso, con una PAS < 90 mmHg:
    • Bolo de líquidos IV: SSF 0,9 % o Ringer Lactato. La cantidad a administrar será de 1 a 2 litros. 
    • Perfusión de agentes vasoactivos para lograr una PAS mínima de 90 mmHg o una PAM mínima de 65 mmHg.
      • Adrenalina en infusión IV continua: de 0,1 a 0,5 mcg/kg/minuto (en adultos de 70 kg: 7-35 mcg por minuto).
      • Noradrenalina en infusión IV contína: de 0,1 a 0,5 mcg/kg/minuto (en adultos de 70 kg: 7-35 mcg por minuto).
      • Dopamina en infusión IV continua: de 5-10 mcg/kg/minuto.
  • También se debe realizar monitorización continua del ritmo cardiaco para controlar la aparición de arritmias cardíacas recurrentes (no hay datos que corroboren la administración profiláctica continuada de medicación antiarrítmica una vez que el paciente consiga el RCE).

3.- Electrocardiograma de 12 derivaciones y angiografía coronaria de emergencia.

Realizar electrocardiograma lo lo antes posible tras el RCE para identificar a aquellos pacientes con un SCACEST o una sospecha fundada de IAM.

  • La angiografía coronaria de emergencia es la opción recomendada para todos los pacientes que presentan elevación del segmento ST  y para pacientes con inestabilidad hemodinámica o eléctrica sin elevación del ST en los que se sospecha la existencia de lesión cardiovascular. 
  • En el caso de PCR extrahospitalaria (PCEH), se deberá trasladar a estos pacientes a un centro útil. Incluso en ausencia de elevación del ST, la angiografía coronaria emergente resulta razonable en pacientes comatosos después de sufrir un PCEH con origen presumiblemente cardíaco. Se debe realizar (y se puede realizar ICP) con independencia de que se haya iniciado el Manejo Específico de la Temperatura (MET) o del estado de consciencia del paciente.

4.- ¿El paciente sigue instrucciones?

En este punto del algoritmo valoraremos la capacidad del paciente para seguir instrucciones verbales:
  • Si el paciente no responde a las instrucciones, el equipo de reanimación debería considerar la implementación del MET y el traslado del paciente a la UCI.
  • Si el paciente es capaz de seguir instrucciones verbales, traslado al paciente a la UCI (sin MET).

5.- Manejo específico de la temperatura (MET)

Es la única intervención que ha demostrado que mejora la recuperación neurológica. Se aplica en pacientes comatosos que no responden a las indicaciones verbales tras el RCE:
  • Seleccionar y mantener una temperatura objetivo constante comprendida entre 32ºC y 36ºC durante al menos 24 horas (en lugar de la hipotermia terapéutica con 32 - 34ºC recomendados previamente). No se han realizado estudios comparativos de la duración del MET en adultos, aunque la hipotermia durante un periodo de hasta 72 horas se ha usado de forma segura en los recién nacidos. 
  • No hay método óptimo para alcanzar la temperatura objetivo. Puede utilizarse cualquier método o una combinación de los siguientes: infusión rápida de líquido isotónico enfriado con hielo que no contenga glucosa, catéteres endovasculares, dispositivos superficiales de enfriamiento o bolsas de hielo… 
  • Las temperaturas axilar u oral no son adecuadas para determinar los cambios de la temperatura central, por lo que la medición de la temperatura central debe llevarse a cabo mediante un termómetro esofágico, una sonda vesical en pacientes no anúricos o un catéter en la arteria pulmonar si se ha colocado uno para otras indicaciones. 
  • En el entorno prehospitalario, no se debe realizar el enfriamiento rutinario de pacientes después del RCE mediante infusión rápida de líquidos fríos por vía IV. Esto podría aumentar los casos de edema pulmonar y repetición del paro.

Algoritmo de la RCE de la AHA. Recomendaciones 2015


"Para llevarse a casa" y no olvidar ningún paso del algoritmo propongo usar el ABCD.

  • AB (vía aérea y ventilación): optimizar la ventilación y la oxigenación. Dispositivo avanzado para la vía aérea si paciente inconsciente.
  •  C (circulatorio): tratar la hipotensión si TAS < 90 mmHg (suero y/o adrenalina o noradrenalina o dopamina) y realización de EKG lo antes posible. Reperfusión coronaria urgente.
  • D (neurológico): ¿Responde a órdenes? Si no responde se inicia MET (entre 32-36ºC) y luego traslado a UCI, si responde, traslado a UCI sin MET.
  • E (exploración): en este punto debemos recordar que a pesar de la RCE, es fundamental identificar y tratar la causa desencadenante de la PCR: cualquier aspecto de origen cardíaco, electrolítico, toxicológico, pulmonar o neurológico. Por lo que solicitará, además del ECG realizado con anterioridad, las pruebas diagnósticas que se consideren oportunas (glucemia capilar -mantener por debajo de 180 mg/dL), analítica sanguínea, radiografías, TAC, ecografías…).
Al final, los pasos del algoritmo de RCE es el ABCDE  "de toda la vida". Elaboración propia.

BIBLIOGRAFÍA:

  • Callaway CW, Donnino MW, Fink EL, Geocadin RG, Golan E, Kern KB, Leary M, Meurer WJ, Peberdy MA, Thompson TM, Zimmerman JL. Part 8: post–cardiac arrest care: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2015;132(suppl 2):S465–S482. Disponible en: http://circ.ahajournals.org/content/132/18_suppl_2/S465.
  • American Heart Association. Soporte Vital Cardiovascular Avanzado. Libro del proveedor. Texas: American Heart Association; 2016.

domingo, 4 de febrero de 2018

Derivaciones del electrocardiograma III: especiales y monitorización

Con esta entrada se termina la “trilogía Derivaciones”. En esta ocasión se explican casos especiales de colocación de electrodos (Mason-Likar, Lewis, modificadas de tórax), la monitorización continua con 3 o 5 electrodos, el sistema EASI y el formato de impresión Cabrera. Puedes leer la entrada de las derivaciones normales pulsando aquí y la entrada de las derivaciones posteriores y derechas aquí.

Y antes de empezar, me gustaría agradecer a Javier García Niebla, la revisión de esta entrada y la colaboración con correcciones de las anteriores. Todo un lujo el poder contar con la colaboración de un gran referente. Muchísimas gracias.

MASON-LIKAR
Descritas por Mason y Likar en 1966. Sirve para reducir los artefactos durante, por ejemplo, pruebas de esfuerzo, temblores, etc… Las derivaciones precordiales no se mueven y los cuatro electrodos de las derivaciones de los miembros se pasan al torso de la siguiente manera:

  • Rojo y amarillo: electrodo dos centímetros por debajo de las clavículas, en la fosa infraclavicular.
  • Verde: línea anterior axilar, entre la última costilla y la cresta ilíaca.
  • Negro: encima de la cresta ilíaca.
Colocación de los electrodos de los miembros en el torso
 siguiendo el sistema de Mason-Likar.
Modificado de Drew B J Circulation 2004.

Esta manera de colocar los electrodos es muy frecuente, a pesar de que la teórica ubicación correcta es en muñecas y tobillos. Pero la American Heart Association (AHA), determinó en 1975 que los electrodos rojo, amarillo, negro y verde pueden ubicarse en cualquier parte distal a los hombros y caderas, creando cierta confusión al no determinar que fuera necesariamente sobre las muñecas y tobillos. Aunque son pequeñas, sí que existen modificaciones en el electrocardiograma:
Electrocardiograma de la misma persona. Arriba la colocación normal en muñecas y tobillos. Abajo, colocación Mason-Likar donde se puede ver una desviación del eje del QRS a la derecha. Además, se observa una disminución del voltaje de la onda R en I y aVL y un aumento del voltaje de la onda R en II, III y aVF. Modificado de: http://www.siacardio.com/wp-content/uploads/2015/01/ECG-Capitulo-10-Errores-y-artefactos-comunes-en-ECG.pdf.

DERIVACIONES DE MEDRANO O ABDOMINALES ALTAS
Descritas por Medrano y de Michelli en 1979. Como las derivaciones derechas, también son útiles para el diagnóstico del IAM extendido al ventrículo derecho:

  • Medrano 1 (M1) o Medrano derecha (MD): electrodo sobre la última costilla derecha, en su intersección la línea medioclavicular derecha.
  • Medrano 2 (M2) o Medrano epigástrica (ME): electrodo sobre apéndice xifoides.
  • Medrano 3 (M3) o Medrano izquierda (MI): electrodo sobre la última costilla izquierda, en su intersección la línea medioclavicular izquierda.
  • Los cables utilizados son V1, V2 y V3 para MD, ME y MI, respectivamente.
Imagen de: Montero Pérez FJ. Aprender a interpretar el electrocardiograma. Manual para estudiantes de ciencias de la salud. Barcelona: Elsevier. 2015.

DERIVACIÓN DE LEWIS
También llamada derivación S5 o CS5. Derivación descrita por Lewis T en 1931. Sirve para observar mejor la onda P cuando no se ve bien por bajo voltaje o taquicardia (sobre todo en el flutter y taquicardias de QRS ancho, para detectar disociación auriculoventricular). La colocación de cables y electrodos es la siguiente:

  • Se monitoriza la derivación I, en la que el electrodo positivo será el amarillo y el negativo el rojo. Pero también podría ser en II, donde el electrodo positivo sería el verde y el negativo el rojo. (Nota: en estas derivaciones de Lewis, y en las que se explican a continuación, las modificadas de tórax, el electrodo positivo dependerá de la derivación que se elija en el aparato que registra).
  • Rojo: 2º EII, a la derecha del esternón.
  • Amarillo: 4º EII, vertical al electrodo anterior.
  • Verde: pierna derecha.
  • Negro: pierna izquierda.
Fuente: ECC Educator.

En la bibliografía consultada respecto a la derivación de Lewis, también se describe otra colocación, parecida a la anterior:
Modificada de: ECG Guru.

DERIVACIONES MODIFICADAS DEL TÓRAX
También llamadas derivaciones bipolares torácicas. La finalidad de esta modificación es poder identificar mejor la onda P. Se suelen utilizar en urgencias y UCI para la monitorización continua de los pacientes. Con frecuencia es necesario aumentar la calibración del voltaje a 20 milímetros/milivoltio para incrementar el tamaño de la onda P. Tenemos principalmente tres: MCL1, MCL5 y MCL-DII (MCL significa derivación modificada de tórax, del inglés Modified Chest Lead):

  • MCL1: electrodo rojo (negativo, brazo derecho) se coloca en el espacio infraclavicular izquierdo. El electrodo amarillo (positivo, brazo izquierdo) se coloca en la posición de V1.
  • MCL5: electrodo rojo (negativo, brazo derecho) se coloca en el espacio infraclavicular izquierdo. El electrodo amarillo (positivo, brazo izquierdo) se coloca en la posición de V5).
  • MCL-DII: electrodo rojo (negativo, brazo derecho) se coloca en el espacio infraclavicular derecho. El electrodo amarillo (positivo, brazo izquierdo) se coloca en la posición de V4.
  • Se monitoriza la derivación I quedando los electrodos positivos y negativos como en la siguiente imágen (o puede ser la II, como se ha explicado con anterioridad).
Esquemas anatómicos que señalan los sitios de colocación de los electrodos para la obtención de las derivaciones modificaciones de tórax MCL-DII, MCL 1 y MCL 5. Modificado de: http://132.248.9.34/hevila/Avances/2010/vol7/no21/6.pdf

Además de estas tres, existen otras CS5, CM5, CB5, CC5 (V5 modificada), que se utilizan en la vigilancia del segmento ST:
Derivaciones de los miembros bipolares modificadas. En estas derivaciones el electrodo explorador está colocado en la posición de V5. Fuente: Monitorización en anestesia, cuidados críticos y medicina de urgencias (libro).

MONITORIZACIÓN CON 3 ELECTRODOS
Monitoriza las derivaciones I, II y III. La colocación es la siguiente:

  • Rojo: debajo de la clavícula y cerca del hombro derecho.
  • Amarillo: debajo de la clavícula y cerca del hombro izquierdo.
  • Verde: parte inferior izquierda del abdomen.
    • Monitorización con 3 electrodos. Elaboración propia.

MONITORIZACIÓN CON 5 ELECTRODOS
Monitoriza I, II, III, aVR, aVL, y aVF y, además, una derivación precordial, colocando el electrodo blanco en la ubicación de la derivación precordial deseada. La colocación es la siguiente:

  • Rojo: debajo de la clavícula y cerca del hombro derecho.
  • Amarillo: debajo de la clavícula y cerca del hombro izquierdo.
  • Verde: parte inferior izquierda del abdomen.
  • Negro: parte inferior derecha del abdomen.
  • Blanco: se puede colocar en cualquiera de las posiciones de las precordiales, dependiendo de cuál se quiera registrar. Se suele poner en V1 para la monitorización de arritmias supraventriculares y en V5 para la monitorización en caso de síndromes coronarios agudos.
Monitorización con 5 electrodos según EIC. Elaboración propia.

Estos colores corresponden a la EIC, Comisión Electrotécnica Internacional, y son los más frecuentes. Pero podemos encontrarnos también una monitorización de 5 electrodos con otros colores, determinados por AHA, la correspondencia sería la siguiente:
Monitorización con 5 electrodos según AHA. Elaboración propia.

La regla mnemotécnica que me enseñaron es: “sobre la hierba (verde) están las nubes (blanco) y sobre el fuego (rojo) está el humo (negro) y en el centro el chocolate (marrón)”.

SISTEMA DE DERIVACIONES EASI
Este sistema permite y consigue la monitorización continua de un electrocardiograma de 12 derivaciones pero solo con la colocación de 5 electrodos. Se realiza mediante un software específico (que se basa en las derivaciones ortogonales de Frank “x, y, z”) y a partir de la colocación de estos 5 electrodos en las siguientes posiciones:

  • E (blanco): 5º espacio intercostal, en la región inferior del cuerpo del esternón.
  • A (verde): línea medioaxilar izquierda a la misma altura que el electrodo E.
  • S (amarillo): en el manubrio del esternón.
  • I (rojo): línea medioaxilar derecha a la misma altura que el electrodo E.
  • G (negro): en cualquier zona que no coincida con las anteriores, preferentemente en hipocondrio derecho. Es el electrodo de tierra.
Colocación de electrodos y cables en el sistema EASI. Elaboración propia.
Este sistema tiene sus ventajas y desventajas. Puedes ver más información sobre el mismo aquí: Sistema de Derivaciones EASI.

FORMATO CABRERA U ORDENADO
Algunos electrocardiógrafos tienen la opción de imprimir este formato. Consiste en la impresión de las derivaciones en el papel con un orden distinto al habitual: aVL, I, -aVR, II, aVF, III, V1 a V6 (en vez de I, II, III, aVR, aVL, aVF, V1 a V6).

Electrocardiograma de doce derivaciones obtenido con el formato de Cabrera en una persona sana. Obsérvese la derivación – aVR. Fuente: http://132.248.9.34/hevila/Avances/2010/vol7/no21/6.pdf

Lo que hizo Cabrera fue poner la derivación aVR, pero su lado negativo: -aVR. De esta forma se explora la zona que quedaba "vacía" desde los 0º de I hasta los 60º de II. Además, al imprimir las derivaciones con este orden, se ordenan las derivaciones de los miembros para que tengan una concordancia más anatómica según el orden en el que aparecen en un corazón real, de tal forma que aparecen primero las laterales, luego las inferiores y luego las precordiales. De esta forma las derivaciones de los miembros también exploran el corazón de forma ordenada (las precordiales están ordenadas en el método normal explorando septum, pared anterior y pared lateral). 
Modificado de ECGwaves.

Este método se utiliza en Suecia desde hace más de 30 años. Fue recomendado en el año 2000 por la Sociedad Europea de Cardiología (ESC), el Colegio Americano de Cardiología (ACC) y la Asociación americana del corazón (AHA) para facilitar la interpretación del electrocardiograma.

Otros autores, como Bayes de Luna y García Niebla, sugieren otra nueva distribución basada en este formato. Consistiría en imprimir las derivaciones con el siguiente orden: III, aVF, II, -aVR, I y aVL. 

MONITORIZACIÓN INTRACAVITARIA Y ESOFÁGICA
Reservada para unidades especiales. En la esofágica, la onda P aparece muy grande. La intracavitaria se realiza mediante catéteres centrales o de flotación pulmonar.

BIBLIOGRAFÍA

  • Bayés de Luna L, García Niebla J. To Change a Dogma Can Be Very Difficult. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2010;15(4): 392-394.
  • García-Niebla J. Actualización Online en Electrocardiografía: Capítulo 10. Errores y Artefactos comunes en ECG [monografía en Internet]. Ciudad de México, D.F.: Sociedad Interamericana de Cardiología (SIAC); 2015 Junio [acceso 1 de febrero de 2018]. Disponible en: http://www.siacardio.com/wp-content/uploads/2015/01/ECG-Capitulo-10-Errores-y-artefactos-comunes-en-ECG.pdf
  • Ann Noninvasive Electrocardiol
  • Drew BJ, Califf RM, Funk M. Practice standards for electrocardiographic monitoring in hospital settings: an American Heart Association scientific statement from the Councils on Cardiovascular Nursing, Clinical Cardiology, and Cardiovascular Disease in the Young: endorsed by the International Society of Computerized Electrocardiology and the American Association of Critical-Care Nurses [published correction appears in Circulation 2005;111:378]. Circulation. . Disponible en: http://circ.ahajournals.org/content/110/17/2721.
  • Kossmann CE, Brody DA, Burch GE, Hecht HH, Johnston FD, Kay C et al. Recommendations for Standardization of Leads and of Specifications for Instruments in Electrocardiography and Vectorcardiography. Circulation. 1967;35:583-602.Disponible en: http://circ.ahajournals.org/content/35/3/583.long
  • Montero Pérez FJ. Aprender a interpretar el electrocardiograma. Manual para estudiantes de ciencias de la salud. Barcelona: Elsevier. 2015.
  • De la Quintana Gordon FB, Chamorro C, Planas A, López E. Monitorización en Anestesia, Cuidados Críticos y Medicina de Urgencias. Barcelona: Elsevier. 2004.
  • Pozas Garza G. Derivaciones modificadas de tórax. [monografía en Internet]. Acceso 1 de febrero de 2018. Disponible en http://cedecec.com/wp-content/uploads/2014/02/DERIVACIONES-MODIFICADAS-DE-TORAX.pdf
  • MyEKG. Sistema de derivaciones EASI. Acceso 1 de febrero de 2018. Disponible en: http://www.my-ekg.com/generalidades-ekg/sistema-derivaciones-easi.html
  • Pozas Garza G. Modificaciones a la técnica estándar para la adquisición del electrocardiograma. Avances. 2010;7(21):45-51. Disponible en:  http://132.248.9.34/hevila/Avances/2010/vol7/no21/6.pdf
  • Clinical ECG interpretation. Cabrera format of the 12 lead ECG and lead -aVR instead of aVR. Acceso 1 de febrero de 2018. Disponible en: https://ecgwaves.com/12-lead-ecg-cabrera-format-inverting-lead-avr/

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lunes, 25 de diciembre de 2017

Las derivaciones del electrocardiograma II: derechas y posteriores

En esta entrada se explica cómo, cuándo y por qué en ocasiones es necesario realizar las derivaciones derechas y posteriores del electrocardiograma. Para entender un poco más el tema de las derivaciones, si se parte de cero, se recomienda la lectura de la entrada anterior.


Modificado el 25/12/2017 a las 22.00 h. Se eliminan las fotografías de los electrocardiogramas de derivaciones derechas y se añade una imagen correcta. Agradecimiento por la ayuda a Javier García-Niebla.

Con el electrocardiograma normal, llamado de superficie, se explora la actividad eléctrica del corazón. A nivel de detección de arritmias y otras alteraciones en las que interviene la  electricidad, no es necesaria la colocación de más electrodos.  Pero afortunadamente, el electrocardiograma además de mirar electricidad también nos indica alteraciones en las arterias (como digo yo, aparte de electricidad nos da pistas también de cómo están las tuberías).

Dependiendo de la arteria o arterías afectadas y de la anatomía de las mismas, la obstrucción por un trombo produce isquemia, lesión o necrosis en una zona concreta del corazón. El "problema" que tenemos con las derivaciones estándar es que solo miran la parte septal, anterior, lateral e inferior del ventrículo izquierdo.

Si queremos ver qué es lo que pasa en la parte posterior del corazón o en el ventrículo derecho necesitaremos poner electrodos en esas zonas y quitar cables de las derivaciones estándar y colocarlos en esos electrodos (ya que lo normal es que los electrocardiógrafos disponibles tengan 10 cables aunque ya hay algunos disponibles con más cables que nos evitan hacer esto).


DERIVACIONES DERECHAS
  • ¿Cómo?

Se colocan los electrodos igual que en la colocación normal (y respetando su ubicación) pero al lado derecho del tórax del paciente.

Los electrodos de V1 y V2 no se mueven, por lo que hay que añadir de V3 a V6 en el lado derecho. Estas derivaciones se llamarán V3R, V4R, V5R, V6RUna vez añadidos los electrodos, se procede a retirar los cables de V3, V4, V5 y V6 y conectarlos con V3R, V4R, V5R y V6R (FIGURA 1).

FIG 1. FUENTE: Procedimientos Asistenciales de SAMUR- PC,

Los cables de los electrodos de los brazos no se mueven, ya que no nos interesa ver el plano frontal del corazón.

Primeramente se imprime un electrocardiograma normal, y luego se imprime el electrocardiograma de derivaciones derechas escribiendo "derechas" o poniendo la R al lado del título de la derivación (FIGURA 2). Esto es muy importante porque debemos identificar 'desde dónde estamos tirando la foto del corazón para que toda persona que lo interprete sepa que observan desde el lado derecho.

FIG 2. Las dos columnas de la izquierda, marcadas en rojo, representan las derivaciones normales. Se ve elevación del segmento ST en II, III  y aVF (cara inferior). En la columna de la derecha están las derivaciones derechas. En el rectángulo azul están marcadas V3R, V4R, V5R y V6R y se observa la elevación del segmento ST. Imagen modificada de "The ECG in localizing the culprit lesion in acute inferior myocardial infarction: a plea for lead V4R? Europace. 2009;11(11):1421-1422. DOI:10.1093/europace/eup315. Autor: Wellens HJ.

Nota: algunos autores consideran que solo sirve el uso de V3R y V4R pero otros afirman que aporta información también el uso de V5R y V6R. Por eso considero importante explicar de V3R a V6R.
  • ¿Cuándo?

La principal indicación de realización de las derivaciones derechas es la elevación del segmento ST en las derivaciones de la cara inferior: II, III y aVF. ¿Por qué? Porque la coronaria derecha suele irrigar la cara inferior, pero para llegar a ella, tiene que pasar por el ventrículo derecho (VD). Por lo tanto, elevaciones del segmento ST en la cara inferior nos puede dar pistas de la afectación de la coronaria derecha y debe hacernos recordar que puede estar también afectado el ventrículo derecho. Según la bibliografía consultada, del 10 al 50 %  de las veces que esta elevado el ST en II, III y aVF, también lo está en las derivaciones derechas.

Nota: Hay otras pistas en el EKG para reconocer el IAM de VD, como por ejemplo: elevación del segmento ST mayor en III que en II.

  • ¿Por qué?

Necesitamos reconocer el infarto de ventrículo derecho (IAM de VD) por sus peculiaridades en el sus síntomas y manejo:
  1. Produce mucha inestabilidad en el paciente, con marcada hipotensión.
  2. Si no comprobamos que está afectado podemos administrar nitroglicerina y morfina como manejo inicial del IAM (al creernos que solo está afectada la cara inferior), generando todavía más hipotensión e inestabilidad en el paciente. 
  3. Además, será primordial tratarlo con la administración agresiva de fluidoterapia, son pacientes que necesitan mucho volumen.
Se considera IAM de VD si existe elevación del ST en V3R y V4R si está elevado medio milímetro (o un milímetro en hombres menores de 30 años).



DERIVACIONES POSTERIORES
    • ¿Cómo?

    Se añaden tres electrodos nuevos siguiendo desde V6 hacia la parte posterior del tórax del paciente, hacia la columna (FIGURA 3):
            - V7: línea posterior axilar (con el cable de V4).
            - V8: ángulo escapular (con el cable de V5).
            - V9: línea paravertebral (con el cable de V6).

    FIG 3. FUENTE: Procedimientos Asistenciales de SAMUR- PC.
    http://www.madrid.es/estaticos/SAMUR/data/603_01.htm 

    Hay que recordar que en el EKG, en los rótulos de V4, V5 y V6 pondremos a mano V7, V8 y V9 para indicar a quien interprete el electrocardiograma que estamos 'tirando fotos' del corazón desde su parte posterior (FIGURA 4).

    • ¿Cuando?

    Cuando vemos descenso del segmento ST mayor de 0.5 mm en V1 a V3 (miran al corazón desde su parte frontal), deberemos sospechar que en la parte posterior puede estar elevado (es lo que se llama imagen especular, la cara anterior nos muestra en espejo lo que pasa en la posterior).

    Se considerará IAM posterior si existe elevación del ST de medio milímetro en V7, V8 y V9 (FIGURA 5).

    FIG 4. Vemos descenso de ST en V1, V2 y V3  y se realizan las posteriores. Se quitan los cables V4 a V6 y se conectan a los nuevos electrodos colocados en la espalda. Se rotula el electrocardiograma con la colocación de las nuevas derivaciones. Vemos elevación de ST mayor de medio milímetro de V7 a V9 por lo que se confirma el diagnóstico de síndrome coronario agudo con elevación de ST en cara posterior. FUENTE de la imagen: My-EKG.


    • ¿Por qué?
    El manejo del síndrome coronario agudo sin elevación de ST (SCASEST) y con elevación (SCACEST) es distinto. En el electrocardiograma de las derivaciones normales de infarto de cara posterior solo se ve un SCASEST, debemos poner las derivaciones posteriores para comprobar que se trata de un SCACEST y tratarlo como tal.

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    domingo, 17 de diciembre de 2017

    Las derivaciones del electrocardiograma (I)

    Primera de las entregas sobre las derivaciones del electrocardiograma. En esta entrada se explican las derivaciones de los miembros y las precordiales. En posteriores entradas se incluirá información sobre las derivaciones posteriores, derechas y otras especiales como por ejemplo, la de Lewis.



    Fig 1. Modificada de "Aprenda ECG en un día"
    de Ernesto G. Cardona.
    A mí me gusta decir que el EKG es un álbum con 12 fotografías del corazón obtenidas desde sitios diferentes. Lo que fotografían es su actividad eléctrica, hacia donde se mueve. Esa electricidad, en condiciones normales, se genera en el nodo sinusal. De ahí pasa al nodo auriculoventricular donde sufre un retardo fisiológico para pasar posteriormente al haz de His, a su rama derecha e izquierda y a las fibras de Purkinje. Esa electricidad se genera por los intercambios iónicos de los principales cationes (sodio, calcio y potasio) a través de la membrana de la célula, que la van cargando positivamente. Una vez que se carga una célula de forma positiva, pasa la electricidad a la siguiente, y esa a la siguiente...

    Toda esa  actividad eléctrica (la suma de la electricidad de todas las células) se representa con una flecha en el espacio que se llama vector (de despolarización). Ese vector se representa en el espacio, por lo que tiene 3 dimensiones y se dirige hacia abajo, hacia la izquierda y hacia delante (desde aurícula derecha hasta ápex) (FIGURA 1).

    Los electrodos positivos de las derivaciones son los fotógrafos, son los que observan esa electricidad. El electrocardiograma dibujará distintas ondas según vean los electrodos esa electricidad (FIGURA 2):
    • “Pinta” una onda hacia arriba, positiva, si se acerca la electricidad al electrodo.
    • “Pinta” una onda hacia abajo, negativa, si ven como la electricidad se aleja.
    • “Pinta” una onda isodifásica (mitad positiva y mitad negativa) si ven como la electricidad les pasa de forma perpendicular.

    Fig 2. Extraída de "Aprenda ECG en un día" 
    de Ernesto G. Cardona.

    El electrocardiograma de 12 derivaciones “estándar” (FIG), contiene 12 derivaciones, doce fotografías de la actividad eléctrica. 

    • 6 de ellas recogen información de la actividad eléctrica desde el plano frontal (FIGURA 3). Son las derivaciones de los miembros y en el electrocardiograma están representadas a la izquierda.
    • Las otras seis recogen información de la actividad eléctrica desde el plano transversal (cortando al paciente por la mitad, como la imagen que se obtiene de un TAC - FIGURA 4). Son las derivaciones precordiales y en el electrocardiograma están representadas a la derecha.
    Fig 3. Derivaciones de los miembros. Plano frontal.
    Fig 4. Derivaciones precordiales. Plano transversal.
    Vamos a verlas por partes:


    DERIVACIONES DE LOS MIEMBROS
    Las derivaciones de los miembros son: I, II, III (las únicas bipolares), aVR, aVL, aVF (monopolares). Se obtienen de cuatro electrodos conectados a cuatro cables (FIGURA 5).
    Fig. 5. Colocación de los electrodos y color
    de cable de las derivaciones de los miembros.

    ¿Qué significa que algunas derivaciones sean bipolares? Que tienen dos polos, uno positivo y uno negativo y el electrocardiógrafo mide la diferencia de potencial entre los dos electrodos. Estas derivaciones son más difíciles de entender. Para simplificar las cosas, necesitamos saber cuál de los dos electrodos que conforman la derivación es el explorador (el positivo), el que ve como la electricidad se le acerca o se le aleja y por lo tanto, el que tira la foto.
    • Derivación I: se forma entre el rojo y el amarillo (brazo derecho y brazo izquierdo). El explorador es el amarillo. Es la primera derivación que se descubrió. Como antiguamente no tenían electrodos, ni siquiera ventosas (😀) lo que hacían era meter manos o pies en cubos de agua conectados a cables y así transmitían la electricidad de las células . Es de lógica pensar que la derivación I es la que está entre los brazos, ya que lo primero que metieron en agua fueron las manos (FIGURA 6). Luego metieron un pie, y surgió la derivación II.
    • Fig. 6. Fuente: El primer ECG.
    • Derivación II: se forma entre el electrodo rojo y el verde (entre hombro derecho y pierna izquierda). El electrodo positivo, y por tanto explorador, es el verde.
    • Por último, queda la derivación III, entre los electrodos amarillo y verde (brazo izquierdo y pierna izquierda). De nuevo el electrodo positivo, y por tanto el explorador, es el verde.
    El electrodo conectado al cable negro no interviene, solo sirve como toma de tierra.

    Estas tres derivaciones forman el famoso Triángulo de Einthoven, padre de la electrocardiografía (aunque delante de él ya había otras personas investigando - FIGURA 7). Einthoven, además de ganar el Premio Nobel de Medicina en 1924 por descubrir el galvanómetro (precursor de lo que conocemos actualmente como electrocardiógrafo), fue el que determinó cual era cada derivación dentro del triángulo y qué electrodo era el positivo (observador) de cada derivación (y nombró las ondas P, QRS, T).


    Fig 7. El perro Jimmy cuyo propietario era Waller,
    con las patas metidas
    en recipientes de agua con sal. 

    Fuente: Somos Medicina.
    Las tres derivaciones de los miembros que quedan aVR, aVL, aVF, son todas monopolares y “le hacen la foto al corazón” desde el electrodo que les corresponde mirando hacia el centro del corazón:
    • aVR: (right - derecha) desde el rojo.
    • aVL: (left - izquierda) desde el amarillo.
    • aVF: (foot-pie) desde el verde.
    ¿Por qué II, III y aVF son las derivaciones inferiores? Porque en las tres el electrodo explorador es el verde, que desde abajo (desde la pierna) ve cómo se le acerca la electricidad. De las 3, la II es la que tiene la misma dirección del vector, por lo que es la que mejor ve la electricidad acercarse. Por ello es la utilizada para monitorizar y realizar las tiras de ritmo porque es la que mejor 'pinta' las ondas positivas al ver como la electricidad se le acerca justo de frente.
    ¿Por qué en aVR las ondas P, QRS y T tienen que ser siempre negativas (salvo dextrocardia o inversión por error de cables)? Porque nos imaginamos el electrodo rojo explorando desde nuestro hombro derecho como la electricidad se le aleja justo en dirección contraria ya que va hacia abajo y hacia la izquierda. Digamos que es la opuesta a II. Con el siguiente esquema (FIGURA 8) se representan las derivaciones de los miembros, los colores de los cables de los electrodos, y los electrodos observadores, marcados con un signo "+":


    Fig. 8. Esquema de las derivaciones de los miembros, electrodos exploradores y Triángulo de Einthoven. Elaboración propia.

    DERIVACIONES PRECORDIALES

    Las derivaciones precordiales son: de V1 a V6 y son monopolares. Observan la actividad eléctrica del corazón desde el punto donde está colocado cada electrodo mirando hacia el centro del corazón (FIGURA 9). Es importante realizar una correcta colocación de los electrodos, no elevar V1 ni V2 a espacios intercostales superiores, y poner V6 en la línea axilar media para evitar errores en la realización del electrocardiograma y diagnósticos erróneos (entrada recomendada).
    Fig. 9. Colocación de las derivaciones precordiales. El vector de despolarización está señalado en rojo. Es importante comprobar en el electrocardiograma que la progresión de las precordiales se realiza de manera correcta: en V1 los complejos son negativos (ven que el vector se aleja) y se van haciendo positivos hasta llegar a V6 (ve que el vector se le acerca).


    Fig. 10. Esquema del corazón en 3 dimensiones y las zonas del
    mismo que observa cada derivación.
    Lo difícil de las derivaciones es conseguir ver el corazón en tres dimensiones y entender que hay derivaciones que observan en el plano frontal y otro en el transversal (FIGURA 10). Como conclusión:

    • V1 y V2 exploran la zona septal.
    • V3 y V4 exploran la zona anterior.
    • V5 y V6 exploran la zona lateral, junto con I y aVL.
    • II, III y aVF exploran la zona inferior.


    Además de estas derivaciones que son las que forman parte del electrocardiograma normal (denominado de superficie), existen otras que exploran el ventrículo derecho, la parte posterior del corazón, o colocaciones especiales de electrodos para monitorizar de forma continua la actividad eléctrica o visualizar mejor ciertas ondas. Serán explicadas en posteriores entradas del blog.



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