jueves, 19 de abril de 2018

Telegram para #eSalud y difusión de contenidos

¿Conoces Telegram? Según la Wikipedia, es una aplicación de mensajería desarrollada desde el año 2013 por los hermanos Nikolái y Pável Dúrov. Y hoy os quiero hablar de ella porque, como toda Red Social, puede ayudar a la difusión del #ConocimientoEnfermero y de contenidos de salud.


Esta aplicación tiene la posibilidad de crear conversaciones contigo mismo, de forma que puedes usar ese chat para guardar notas o archivos, o para pasarte cosas del móvil al PC o viceversa, ya que puedes abrir Telegram tanto en la APP del móvil como la del ordenador. También puedes crear grupos y canales. Los grupos son como los de WhatsApp (administrador, participantes, etc...) y pueden llegar a albergar 100000 participantes. Para mí son una auténtica locura. Pero Telegram, además de la creación de grupos, tiene una opción que me parece realmente útil y es la que yo utilizo: la opción de canal.

En el canal, la persona creadora del mismo puede publicar contenido (documentos, multimedia, notas de audio, zonas geolocalizadas, GIFs,​ contactos, enlaces web y otros archivos sin límite de tamaño) y sus seguidores pueden verlo. No tiene capacidad de interacción como se puede hacer, por ejemplo, en una página de Facebook o en Instagram. Y esta es la peor parte del uso de los canales de Telegram ya que ni puedes poner me gusta, ni preguntar sobre el contenido. Pero tiene una ventaja enorme respecto a otras redes sociales en cuanto a gestión y búsqueda de elementos compartidos: tiene una nube de almacenamiento tanto en grupos como en canales, TODO lo publicado (enlaces, fotos, archivos) queda almacenado en la nube de Telegram y está disponible para su consulta o descarga siempre que se necesite, sin necesidad de haberlo descargado todo previamente en el teléfono

Tiene un sistema de búsqueda, de manera que puedes entrar en la nube del grupo o canal, poner la palabra clave y aparecerá aquel documento que se colgó meses atrás que no tuviste tiempo de mirar, o que quieres recuperar hoy porque necesitas ese algoritmo que te suena que se colgó en su ese momento. Os dejo con un vídeo tutorial cortito (menos de dos minutos) sobre el uso de canales y cómo hacer la búsqueda de material realizado por Óscar Salas Torres (@oscarucihttps://vimeo.com/254651521

Como ya he dicho previamente, yo utilizo la opción canal. El mío:
Urgencias y Emergencias:
En él podéis encontrar información, infografías, guías protocolos, algoritmos, archivos y enlaces relacionados con la urgencia y la emergencia.


Y también os dejo otros 4 canales sobre enfermería muy muy interesantes (y un regalo al final del post):



Regalazo: clic aquí. Si quieres más información de cómo utilizarlo puedes escribirme por privado.   

¿Conoces algún canal más sobre enfermería, urgencias y emergencias y/o salud? Cuéntanoslo en comentarios y los iré añadiendo a esta entrada para hacer un recopilatorio.

lunes, 16 de abril de 2018

Fármacos y algoritmo de actuación en la anafilaxia

FÁRMACOS EN LA ANAFILAXIA. Elaboración propia.
Fuente: Galaxia 2016. Descarga aquí.

A continuación copio textualmente los aspectos más relevantes del capítulo 6 de la Guía de actuación en Anafilaxia: GALAXIA 2016, en la que se describen los fármacos utilizados en la anafilaxia del adulto y su forma de administración. Además adjunto también el algoritmo de actuación. Esta guía se trata de un documento consensuado español sobre la actuación en anafilaxia disponible para su descarga en :

http://www.seaic.org/profesionales/galaxia.


ALGORITMO DE ACTUACIÓN EN ANAFILAXIA. Obtenido de: Cardona Dahl V, Cabañes Higuero N, Chivato Pérez T, Guardia Martínez P, Fernández Rivas MM, Freijó Martín C, et al. GALAXIA: Guía de actuación en anafilaxia. Madrid: SEAIC; 2016.

Resucitación inicial:

  • Adrenalina: dosis de 0,01 mg/kg, máx 0,5 mg = 0,3-0,5 mg (solución 1/1000) IM, puede repetirse cada 5-15 min. La adrenalina es el fármaco más eficaz para el tratamiento de la anafilaxia. Puede prevenir o revertir el broncoespasmo y el colapso cardiovascular. Debe administrarse de forma precoz, ya que mejora la supervivencia. La forma IM es la elegida ya que se obtienen unas concentraciones plasmáticas más rápidas y altas que por vía subcutánea (SC), y presenta un mayor margen de seguridad que la administración intravenosa (IV). El mejor sitio de administración es en la cara anterolateral del muslo. Si es necesaria la perfusión IV se hace de la siguiente manera: diluir 1 mg de adrenalina en 100 ml SSF = 0,01 mg/ml (1/100.000). Dosis de inicio: 0,5-1 ml/kg/h (30-100 ml/h). Dosis máxima recomendada de 6 ml/kg/h. De manera IV solo debe ser aplicada por personal médico experimentado, en el medio hospitalario y con estrecha monitorización cardiaca. La aparición de taquicardia, temblor o palidez con presión arterial normal o aumentada es signo de toxicidad; en estos casos, reducir o suspender la infusión. La suspensión de la infusión se hará de forma progresiva y vigilando recurrencias. Puede usarse inhalada sin sustituir la dosis IM en caso de estridor por edema laríngeo. 
  • Glucagón: 1-2 mg IV/IM en bolo en 5 min (hasta un máximo de 5 mg). Los pacientes que reciben betabloqueantes pueden ser resistentes al tratamiento con adrenalina y desarrollar hipotensión refractaria y bradicardia prolongada. En estos casos, el glucagón está indicado debido a que su acción inotrópica y cronotrópica no está mediada por los receptores beta adrenérgicos. También puede plantearse su uso en pacientes cardiópatas en quienes la utilización de adrenalina  pueda conllevar riesgo. Los efectos secundarios más frecuentes son las náuseas y los vómitos, por lo que será importante la protección de la vía aérea.
  • Oxígeno: de forma precoz, para mantener una SpO2 > 95%. Se utilizará mascarilla Venturi o reservorio (FiO2 50-100%, 10-15 l/min) para evitar el colapso de la vía aérea.
  • Broncodilatadores beta-adrenérgicos: deben utilizarse siempre que el paciente presente broncoespasmo durante una anafilaxia. Inicialmente se usará salbutamol 2.5 a 5 mg en nebulización diluidos en 3 ml de SSF. Puede repetirse a los 30-60 minutos. 
  • Sueroterapia: infusión rápida 1-2 l/h si existe hipotensión o respuesta incompleta a la adrenalina. Todos los pacientes con reacción anafiláctica requieren la administración de fluidos de forma precoz debido al incremento de la permeabilidad vascular y la gran extravasación de plasma al espacio intersticial. Las directrices internacionales promueven el uso de suero salino fisiológico 0,9% para la hipotensión refractaria a pesar de haber administrado adrenalina. En los adultos normotensos se administrará solución salina fisiológica a razón de 125 ml/h.
  • Atropina: 0.5-1 mg en bolo, hasta 3 mg. Indicada en caso de bradicardia prolongada
  • Dopamina: En pacientes con hipotensión refractaria a pesar de la administración de adrenalina IM y la reposición de volumen. 200 mg en 100 ml de SG al 5%:
    • Efecto δ: <3 ml/h.
    • Efecto β1: 3-5 ml/h.  
    • Efecto α1: >5 ml/h.
  • Noradrenalina: 10 mg en 100 ml de SG 5%. Comenzar con 5 ml/h y subir de 5 en 5 según respuesta.

Tras resucitación inicial:

  • Antihistamínicos H1: dexclorfeniramina (Polaramine®) 5 mg IM o IV lenta cada 6-8 horas, hasta una dosis máxima diaria de 18 mg. Único antihistamínico disponible por vía parenteral en nuestro país. 
  • Corticoesteroides: pueden ser útiles para prevenir o acortar reacciones prolongadas. Elegir entre:
    • Metilpredinosolona: 1–2 mg/kg IV/IM.
    • Hidrocortisona: comienzo de acción más rápido que otros corticoides. No hay evidencia sobre la dosis óptima de hidrocortisona para tratamiento de anafilaxia pero lo más habitual son 200 mg. La inyección de hidrocortisona debe realizarse lentamente, tanto por vía intravenosa como intramuscular, para evitar una posible hipotensión posterior inducida. Tener en cuenta que una dosis de 20 mg de hidrocortisona equivale a 4 mg de metilprednisolona.
  • Ranitidina: 50 mg cada 6-8 h.

Fuente: 

Cardona Dahl V, Cabañes Higuero N, Chivato Pérez T, Guardia Martínez P, Fernández Rivas MM, Freijó Martín C, et al. GALAXIA: Guía de actuación en anafilaxia. Madrid: SEAIC; 2016. 

jueves, 29 de marzo de 2018

10 preguntas frecuentes del Soporte Vital Básico

En esta entrada os dejo con las 10 preguntas que con más frecuencia me formulan los alumnos en los cursos de RCP básica.

 

Aclaro previamente que las recomendaciones y algoritmos citados corresponden a las últimas guías de AHA 2015 de Soporte Vital Básico (SVB) y que la información está destinada para profesionales de la salud.

Ejemplo de error: Ver el suelo, oír nada, y sentir menos...
¿Y por qué esta entrada? Porque además de unificar las stories que he ido colgado en Instagram las últimas semanas, lo único demostrado que salva vidas ante una PCR es la desfibrilación precoz y una RCP de calidad. Porque creo que es algo que debe saber hacer todo el mundo; y porque creo que hay que hacerlo bien. Por ello, me parece importante compartir las dudas y las respuestas para repasar o aclarar conceptos siguiendo la evidencia científica. Y aquí van las preguntas (en azul) con sus respuestas (en negro) y resalto lo importante en color rojo.


En la calle, si tenemos una PCR y no tenemos dispositivo de barrera... ¿damos las ventilaciones?

Las guías dicen que el riesgo de transmisión de enfermedades con el boca a boca es mínimo. Y que es razonable tanto darlas como no. No está escrito categóricamente la obligatoriedad de dar las ventilaciones o NO darlas. Por lo que lo dejan a elección del reanimador.
En entorno hospitalario se administran con bolsa mascarilla y a personal lego se les enseña el Hands only (RCP solo con compresiones sin paradas para ventilaciones). 

Si atendemos una PCR en la calle y nos traen el DESA, ¿cuánto tiempo sigo con compresiones hasta poner el desfibrilador?

El DESA se pone inmediatamente, según esté disponible
Añadir que podemos encontrarnos con 3 situaciones:
  • Estamos solos haciendo RCP y la persona que nos da el DESA no nos ayuda: paramos compresiones INMEDIATAMENTE para ponerlo.
  • Estamos haciendo RCP y la persona que nos lo trae nos ayuda a ponerlo: no se paran las compresiones mientras se ponen los parches.
  • PCR presenciada con el DESA disponible: es razonable usarlo tan pronto como sea posible.

¿Cada cuánto evaluamos el pulso en una víctima en PCR?

Según AHA, el algoritmo de SVB para profesionales de la salud nos dice que tomemos pulso durante la evaluación inicial de la víctima y que se haga en no menos de 5 segundos y en no más de 10. El problema viene cuando tenemos puesto el DESA y dice que no hay que dar una descarga. Esto es o porque es un ritmo no desfibrilable, o porque el paciente tiene pulso. Y aquí mucha gente dice que hay que tomar el pulso para saber en cuál de las dos situaciones nos encontramos. Pero es incorrecto y no lo pone en ningún sitio. NO hay que hacerlo en SVB, según el DESA dice que no es necesario dar un descarga, se inician INMEDIATAMENTE las compresiones torácicas a no ser que veamos que el paciente muestre signos de vida (respira, se mueva). Resumiendo, en el soporte vital básico para personal sanitario según AHA solo se toma pulso en la evaluación inicial. Y ¿cuándo se para la RCP? (otra pregunta frecuente):
  • Si el paciente muestra signos de vida (respira, se mueve).
  • Poe agotamiento del reanimador.
  • Cuando nos releva el equipo de soporte vital avanzado.

¿Se puede utilizar el DESA en los lactantes (menores de un año)?

Sí, según AHA sí se utiliza, pero el orden de preferencia que recomiendan es el siguiente:
  1. Desfibrilador manual (con el que podremos ajustar la energía al peso del niño). Si no disponemos de él, usaremos:
  2. DESA con parches pediátricos o sistema de atenuación de energía (los parches o la pieza que se ponen atenúan 1/3 la descarga normal). Y si no disponemos de esto:
  3. DESA con parches de adulto (teniendo cuidado de que no se toquen los parches entre sí, por lo que deberemos poner uno delante y otro en la espalda).

Para explicar este último punto (y desde 2010) las guías nos dicen que "los informes de casos más recientes sugieren que puede ser seguro y eficaz su uso" y que se han utilizado descargas a altas dosis en lactantes con mínimo daño miocárdico y buenos resultados neurológicos.

¿Son mejores los dispositivos de compresiones torácicos que las compresiones manuales?

En el documento de Actualizaciones de las recomendaciones del 2015 (enlace en la biliografía), AHA nos dice que se ha actualizado este punto en el 2015. Afirman que:
"...los datos existentes no demuestran que se obtenga ningún beneficio con el uso de dispositivos de pistón mecánicos para las compresiones torácicas frente a las compresiones torácicas manuales en pacientes con paro cardíaco. Las compresiones torácicas manuales siguen siendo el estándar de cuidados para el tratamiento del paro cardíaco. Sin embargo, este dispositivo podría suponer una alternativa razonable a la RCP convencional en entornos concretos donde la realización de compresiones manuales de alta calidad  puede resultar complicada o peligrosa para la persona que las administra (por ejemplo, cuando hay un número reducido de reanimadores, en una RCP prolongada, en la RCP de un paro cardíaco hipotérmico, RCP en una ambulancia en movimiento, RCP en una sala de angiografía, RCP durante la preparación para la RCP-EC)". Afirman también que en tres ensayos controlados aleatorizados no se ha demostrado que el uso del dispositivo sea mejor, por lo que el las compresiones torácicas siguen siendo "el estándar de cuidados".

¿Exactamente cuándo NO tocamos al paciente cuando tiene un DESA puesto?

En dos momentos:
  1. Cuando analiza el ritmo porque podemos generar interferencias en el reconocimiento del mismo.
  2. Cuando administramos la descarga por motivos obvios. 

Respecto al punto 2 aprovecho para contestar a otra pregunta frecuente. ¿Por cuánto tiempo no tocamos a la víctima tras la descarga? Solo mientras se administra, mientras se le da al botón de descarga. El paciente "no se queda cargado" ni podemos lesionarnos segundos después.

Si profundizamos un poco más, las guías nos dicen que aunque la realización de compresiones durante el análisis del ritmo del DESA podría reducir el tiempo que paramos la RCP, los artefactos de movimiento actualmente impiden una evaluación confiable del ritmo cardíaco por parte del DESA durante las compresiones torácicas y puede retrasar la identificación de la FV/TV sin pulso y la desfibrilación.

¿Puedo usar los parches PEDIÁTRICOS del DESA en un ADULTO?

AHA nos dice que no se deberían usar los parches de desfibrilación pediátricos en un adulto porque la energía de desfibrilación que administran es insuficiente para un adulto y sería ineficaz. Nos dice que es mejor realizar una RCP de alta calidad que intentar aplicar una descarga a una víctima adulta con parches de desfibrilación pediátricos. 

¿Cómo se llama esta respiración?


  • Respiraciones agónicas.
  • Gasping.
  • También decimos que el paciente boquea.
  • También se le llama respiración de pez.

Lo más importante de las respiraciones agónicas es que no deben confundirnos. Si el paciente no respira o no lo hace con normalidad (como en el vídeo) consideramos que NO respira.

¿Cuánta cantidad de aire metemos al respirar?

Podemos ventilar con:
  • Boca a boca.
  • Dispositivo de barrera (mascarilla de bolsillo).
  • Bolsa mascarilla (lo que coloquialmente mal llamamos Ambú).

Tenemos que tener en cuenta que la hiperventilación (meter mucho aire o muy rápido) está mal ya que evitar la hiperventilación es uno de los ítems de la RCP de calidad. 
Para las tres formas descritas arriba hay una norma básica: introducir aire hasta que el tórax se eleve o dar las ventilaciones de un segundo de duración. Esto último es importante porque cuando se administran con dispositivo de barrera tendemos a meter mucho aire (y parece que estamos hinchando un globo😆).
Para concretar un poco más, las guías nos dicen respecto a la bolsa mascarilla que solo se ventila con bolsa mascarilla si hay dos reanimadores porque nos tenemos que poner a la cabeza del paciente para realizar la técnica correctamente y un reanimador que está solo no va a estar cambiándose de sitio (cabeza-lateral del paciente) durante una RCP porque se pierde mucho tiempo. Nos dicen que la bolsa mascarilla tiene de 1 a 2 litros y que introducir 600 a 700 ml es suficiente. Y podemos saber cuánto es esa cantidad al ver que el tórax se eleva. Yo añado a esto una explicación. ¿Por qué 600-700 ml? Porque para calcular el aire necesario a administrar, utilizamos la siguiente premisa: introducimos de 6 a 8 ml por kg de peso ideal del paciente. Ejemplo: paciente cuyo peso ideal es 80 kg x 8 ml = 640 ml.

¿Es obligatorio cambiar de reanimador cada 2 minutos?

Primeramente hay que decir que las guías clínicas y protocolos que emiten las asociaciones internacionales son recomendaciones. No obligan a nadie a nada, simplemente emiten unas recomendaciones basadas en distintos grados de evidencia. Y respecto al cambio de reanimador cada dos minutos, AHA publica en el libro de Proveedor de Soporte Vital Básico para Profesionales de la salud: "realizar compresiones torácicas efectivas requiere mucho esfuerzo. Si el reanimador que realiza las compresiones se cansa, estas no serán tan efectivas. Para reducir la fatiga del reanimador, es necesario intercambiar las funciones cada 2 minutos o cada 5 ciclos o antes si hace falta". Nos recomiendan que realicemos esos cambios mientras el DESA analiza el ritmo y que el cambio se realice en menos de 5 segundos. Además de afirmar esto en el libro, en las guías nos dicen que "es razonable" realizar este relevo cada 2 minutos con evidencia clase IIa, nivel de evidencia B. Los niveles de evidencia de AHA están en la página 1 del tercer punto de la bibliografía.

BIBLIOGRAFÍA 

Como siempre digo: podéis dejar en comentarios vuestras dudas, comentarios y sugerencias.


miércoles, 21 de marzo de 2018

Lo básico en calibración del electrocardiograma

¿Sabes cuál es la calibración estándar del electrocardiograma? ¿Sabes modificar esta calibración? ¿Sabes para qué puede sernos útil?


En un electrocardiograma tenemos dos ejes (FIG 1):

  • Eje horizontal: representa el tiempo.
  • Eje vertical: representa el voltaje de las ondas.
FIG 1: Eje vertical corresponde a voltaje. Eje horizontal corresponde a tiempo.
Imagen propia


La calibración estándar de impresión del electrocardiógrafo es de 25 mm/s en el eje del tiempo y 10 mm/mV en el eje del voltaje. Eso significa que el aparato imprime 25 mm en un segundo y que 10 mm de alto equivalen a 1 mV de electricidad. 

Por lo tanto, podemos modificar dos tipos de calibraciones de manera independiente: tiempo y voltaje.
Estos parámetros están siempre escritos en el electrocardiograma. En el ejemplo siguiente (FIG 2) podemos verlo en un rectángulo azul. Pero además, está representado con un símbolo, normalmente colocado al final de las derivaciones, que en el siguiente electrocardiograma he marcado con un rectángulo rojo.

FIG 2. La calibración del electrocardiograma que imprimimos siempre está escrita. En este EKG podemos verlo en un recuadro azul. Primero aparece la velocidad a la que imprime (tiempo - eje horizontal) y luego el voltaje (eje vertical). Además, vemos en el rectángulo rojo el símbolo que nos también nos confirma la calibración. Imagen propia
El símbolo del final (en ocasiones aparece al principio) mide 10 mm de alto y 5 de ancho (FIG 3). Es otra manera de comprobar que la calibración está a 25 mm/s y 10 mm/mV, es decir, calibración estándar. 
FIG 3. Símbolo que determina la calibración normal.
Es una especie de rectángulo sin cerrar en su parte inferior
 que mide 10 mm de alto por 5 mm de ancho. Imagen modificada. Autor: Marcos Rojas.
Esta calibración normal se puede modificar con determinados fines:

MODIFICACIÓN DEL VOLTAJE

Podemos ampliar el eje vertical, modificando el voltaje de las ondas y haciéndolas aparecer en el electrocardiograma al doble de su tamaño. El eje del tiempo se queda igual, a 25 mm/s, el voltaje al duplicarse aparece como 20 mm/mV. El símbolo del final aparecerá de la siguiente manera (FIG 3):
FIG 3. Símbolo de calibración que aparece al ampliar el voltaje a 20 mm/mV.
Imagen modificada. Autor: Marcos Rojas.
Esta modificación se realiza para ver ondas que con la impresión normal no podemos ver por su voltaje disminuido. Es como hacer un zoom a una fotografía. Por ejemplo, si tenemos ondas P con un voltaje bajo, al ampliar la calibración del voltaje, podemos verlas de forma más clara (FIG 4).
FIG 4. Electrocardiograma con el voltaje aumentado a 20 mm/mV para visualizar ondas P que dado su escaso voltaje, en la derivación II no se veían en un electrocardiograma calibrado normal. Se puede ver el símbolo del final que mide el doble "de alto". Además, está escrito en la parte inferior del electrocardiograma. Autor: Marcos Rojas.

MODIFICACIÓN DEL EJE DEL TIEMPO

Podemos modificar el tiempo, el eje horizontal. De esta forma veremos como el electrocardiógrafo “imprime más despacio”. Hace un “zoom” del tiempo imprimiendo en un segundo 50 mm, en vez de 25. Por lo que veremos las ondas al doble de su tamaño pero no “a lo alto” como antes, sino “a lo ancho”. En este caso el voltaje se queda igual 10 mm/mV, pero veremos que en el EKG aparece 50 mm/s, y el símbolo del final aparece de la siguiente manera (FIG 5):
FIG 5. Signo de calibración que aparece al modificar la velocidad de impresión a 50 mm/s. Imagen modificada. Autor: Marcos Rojas.

Esta modificación se realiza para ver ondas o trazos que no vemos cuando el paciente tiene una frecuencia cardiaca elevada que hace "que se apelotonen las ondas". Como pasaba con el voltaje, es como hacer un zoom a una fotografía. Por ejemplo, si tenemos una taquicardia a 150, las ondas están muy juntas y se nos puede escapar una onda delta. Al imprimir de manera más espaciada las ondas, las podemos ver con más claridad. En vez de 150 lpm aparecerán 75 lpm, como podemos observar en el siguiente EKG (FIG 6):

FIG 6.  Electrocardiograma con la velocidad de impresión modificada a 50 mm/s para visualizar las ondas delta que no se ven al tener el paciente taquicardia. Se puede ver el símbolo del final que mide el doble "de ancho". Además, está escrito en la parte inferior del electrocardiograma. Autor: Marcos Rojas.

Consejos importantes “para llevarse a casa”

  • La calibración es lo primero que tenemos que mirar antes de analizar nada. De esta forma sabremos qué estamos leyendo (pasado a música: no es lo mismo un pentagrama en clave de Sol que en clave de Fa).
  • El papel del electrocardiograma tiene dos ejes. El vertical indica voltaje y el horizontal tiempo.
  • La calibración estándar es 25 mm/s en el eje del tiempo (horizontal) y 10 mm/mV en el eje del voltaje (vertical).
  • Esta calibración viene escrita en el electrocardiograma, o viene representada por un símbolo al principio o al final de las derivaciones.
  • Podemos modificar esos voltajes para una mejor visualización de las ondas.
  • Debemos saber cómo se ponen y cambian estas calibraciones por si nos lo solicitan o queremos nosotros mismos utilizar esta función.
  • Debemos volver a poner la calibración estándar una vez que la modifiquemos para que el siguiente electrocardiograma no salga modificado. Si por ejemplo, dejamos el tiempo modificado a 50 mm/s porque teníamos una taquicardia de 150 y hemos impreso a 75 para verlo mejor, el EKG del siguiente paciente que tenga una FC de 60 lpm, se va a imprimir a 30 lpm y nos vamos a asustar erróneamente. Si dejamos el voltaje modificado, los QRS tendrán mucha "altura" y podemos pensar que el paciente tiene hipertrofia de paredes cardíacas siendo mentira.

Si tenéis alguna duda, pregunta o sugerencia, podéis dejar un comentario y responderé encantada.


sábado, 10 de febrero de 2018

Retorno de la circulación espontánea y cuidados posparo cardiaco


Los cuidados en el paciente con PCR no terminan cuando recupera el pulso. La atención posparo cardíaco después del retorno de la Circulación espontánea (RCE, ROSC en inglés) puede mejorar las probabilidades de supervivencia del paciente con buena calidad de vida. Además, reducen la mortalidad temprana provocada por la inestabilidad hemodinámica y la posterior morbimortalidad causada por la disfunción multiorgánica y la lesión cerebral que se producen tras la PCR, el denominado Síndrome postparada cardíaca.


A continuación, se desglosan los pasos del algoritmo de RCE según la AHA:

1.- Optimizar la ventilación y oxigenación

  • Debe asegurarse una vía aérea adecuada y proporcionar soporte respiratorio inmediatamente después del RCE:
    • En paciente inconsciente que no responde se procederá a la colocación de un dispositivo avanzado para la vía aérea para la ventilación mecánica asistida. Además, será necesario el uso de capnografía y pulsioximetría.
    • Tanto la hipoxemia como la hipercapnia aumentan la probabilidad de una posterior PCR y contribuyen a la lesión cerebral secundaria. Por ello, se debe:
      • Ajustar el oxígeno inspirado para una saturación de oxihemoglobina arterial mayor o igual a 94%.
      • Se recomienda administrar 10 ventilaciones por minuto e intentar mantener una EtCO2 de 35 a 40 mmHg o una PaCO2 de 40 a 45. De esta manera evitamos la hiperventilación, que aumenta la presión intratorácica, y que a su vez disminuye la precarga y reduce el gasto cardíaco. La disminución de PaCO2 que se observa en la hiperventilación también puede disminuir directamente el flujo sanguíneo cerebral.
  • Además, si el paciente lo tolera, se debe elevar el cabecero de la cama 30º para reducir la incidencia de edemas cerebrales, aspiración y neumonía asociada a la ventilación.

2.- Tratar la hipotensión (si PAS < 90 mmHg)

  • Si el paciente está hipotenso, con una PAS < 90 mmHg:
    • Bolo de líquidos IV: SSF 0,9 % o Ringer Lactato. La cantidad a administrar será de 1 a 2 litros. 
    • Perfusión de agentes vasoactivos para lograr una PAS mínima de 90 mmHg o una PAM mínima de 65 mmHg.
      • Adrenalina en infusión IV continua: de 0,1 a 0,5 mcg/kg/minuto (en adultos de 70 kg: 7-35 mcg por minuto).
      • Noradrenalina en infusión IV contína: de 0,1 a 0,5 mcg/kg/minuto (en adultos de 70 kg: 7-35 mcg por minuto).
      • Dopamina en infusión IV continua: de 5-10 mcg/kg/minuto.
  • También se debe realizar monitorización continua del ritmo cardiaco para controlar la aparición de arritmias cardíacas recurrentes (no hay datos que corroboren la administración profiláctica continuada de medicación antiarrítmica una vez que el paciente consiga el RCE).

3.- Electrocardiograma de 12 derivaciones y angiografía coronaria de emergencia.

Realizar electrocardiograma lo lo antes posible tras el RCE para identificar a aquellos pacientes con un SCACEST o una sospecha fundada de IAM.

  • La angiografía coronaria de emergencia es la opción recomendada para todos los pacientes que presentan elevación del segmento ST  y para pacientes con inestabilidad hemodinámica o eléctrica sin elevación del ST en los que se sospecha la existencia de lesión cardiovascular. 
  • En el caso de PCR extrahospitalaria (PCEH), se deberá trasladar a estos pacientes a un centro útil. Incluso en ausencia de elevación del ST, la angiografía coronaria emergente resulta razonable en pacientes comatosos después de sufrir un PCEH con origen presumiblemente cardíaco. Se debe realizar (y se puede realizar ICP) con independencia de que se haya iniciado el Manejo Específico de la Temperatura (MET) o del estado de consciencia del paciente.

4.- ¿El paciente sigue instrucciones?

En este punto del algoritmo valoraremos la capacidad del paciente para seguir instrucciones verbales:
  • Si el paciente no responde a las instrucciones, el equipo de reanimación debería considerar la implementación del MET y el traslado del paciente a la UCI.
  • Si el paciente es capaz de seguir instrucciones verbales, traslado al paciente a la UCI (sin MET).

5.- Manejo específico de la temperatura (MET)

Es la única intervención que ha demostrado que mejora la recuperación neurológica. Se aplica en pacientes comatosos que no responden a las indicaciones verbales tras el RCE:
  • Seleccionar y mantener una temperatura objetivo constante comprendida entre 32ºC y 36ºC durante al menos 24 horas (en lugar de la hipotermia terapéutica con 32 - 34ºC recomendados previamente). No se han realizado estudios comparativos de la duración del MET en adultos, aunque la hipotermia durante un periodo de hasta 72 horas se ha usado de forma segura en los recién nacidos. 
  • No hay método óptimo para alcanzar la temperatura objetivo. Puede utilizarse cualquier método o una combinación de los siguientes: infusión rápida de líquido isotónico enfriado con hielo que no contenga glucosa, catéteres endovasculares, dispositivos superficiales de enfriamiento o bolsas de hielo… 
  • Las temperaturas axilar u oral no son adecuadas para determinar los cambios de la temperatura central, por lo que la medición de la temperatura central debe llevarse a cabo mediante un termómetro esofágico, una sonda vesical en pacientes no anúricos o un catéter en la arteria pulmonar si se ha colocado uno para otras indicaciones. 
  • En el entorno prehospitalario, no se debe realizar el enfriamiento rutinario de pacientes después del RCE mediante infusión rápida de líquidos fríos por vía IV. Esto podría aumentar los casos de edema pulmonar y repetición del paro.

Algoritmo de la RCE de la AHA. Recomendaciones 2015


"Para llevarse a casa" y no olvidar ningún paso del algoritmo propongo usar el ABCD.

  • AB (vía aérea y ventilación): optimizar la ventilación y la oxigenación. Dispositivo avanzado para la vía aérea si paciente inconsciente.
  •  C (circulatorio): tratar la hipotensión si TAS < 90 mmHg (suero y/o adrenalina o noradrenalina o dopamina) y realización de EKG lo antes posible. Reperfusión coronaria urgente.
  • D (neurológico): ¿Responde a órdenes? Si no responde se inicia MET (entre 32-36ºC) y luego traslado a UCI, si responde, traslado a UCI sin MET.
  • E (exploración): en este punto debemos recordar que a pesar de la RCE, es fundamental identificar y tratar la causa desencadenante de la PCR: cualquier aspecto de origen cardíaco, electrolítico, toxicológico, pulmonar o neurológico. Por lo que solicitará, además del ECG realizado con anterioridad, las pruebas diagnósticas que se consideren oportunas (glucemia capilar -mantener por debajo de 180 mg/dL), analítica sanguínea, radiografías, TAC, ecografías…).
Al final, los pasos del algoritmo de RCE es el ABCDE  "de toda la vida". Elaboración propia.

BIBLIOGRAFÍA:

  • Callaway CW, Donnino MW, Fink EL, Geocadin RG, Golan E, Kern KB, Leary M, Meurer WJ, Peberdy MA, Thompson TM, Zimmerman JL. Part 8: post–cardiac arrest care: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2015;132(suppl 2):S465–S482. Disponible en: http://circ.ahajournals.org/content/132/18_suppl_2/S465.
  • American Heart Association. Soporte Vital Cardiovascular Avanzado. Libro del proveedor. Texas: American Heart Association; 2016.

domingo, 4 de febrero de 2018

Derivaciones del electrocardiograma III: especiales y monitorización

Con esta entrada se termina la “trilogía Derivaciones”. En esta ocasión se explican casos especiales de colocación de electrodos (Mason-Likar, Lewis, modificadas de tórax), la monitorización continua con 3 o 5 electrodos, el sistema EASI y el formato de impresión Cabrera. Puedes leer la entrada de las derivaciones normales pulsando aquí y la entrada de las derivaciones posteriores y derechas aquí.

Y antes de empezar, me gustaría agradecer a Javier García Niebla, la revisión de esta entrada y la colaboración con correcciones de las anteriores. Todo un lujo el poder contar con la colaboración de un gran referente. Muchísimas gracias.

MASON-LIKAR
Descritas por Mason y Likar en 1966. Sirve para reducir los artefactos durante, por ejemplo, pruebas de esfuerzo, temblores, etc… Las derivaciones precordiales no se mueven y los cuatro electrodos de las derivaciones de los miembros se pasan al torso de la siguiente manera:

  • Rojo y amarillo: electrodo dos centímetros por debajo de las clavículas, en la fosa infraclavicular.
  • Verde: línea anterior axilar, entre la última costilla y la cresta ilíaca.
  • Negro: encima de la cresta ilíaca.
Colocación de los electrodos de los miembros en el torso
 siguiendo el sistema de Mason-Likar.
Modificado de Drew B J Circulation 2004.

Esta manera de colocar los electrodos es muy frecuente, a pesar de que la teórica ubicación correcta es en muñecas y tobillos. Pero la American Heart Association (AHA), determinó en 1975 que los electrodos rojo, amarillo, negro y verde pueden ubicarse en cualquier parte distal a los hombros y caderas, creando cierta confusión al no determinar que fuera necesariamente sobre las muñecas y tobillos. Aunque son pequeñas, sí que existen modificaciones en el electrocardiograma:
Electrocardiograma de la misma persona. Arriba la colocación normal en muñecas y tobillos. Abajo, colocación Mason-Likar donde se puede ver una desviación del eje del QRS a la derecha. Además, se observa una disminución del voltaje de la onda R en I y aVL y un aumento del voltaje de la onda R en II, III y aVF. Modificado de: http://www.siacardio.com/wp-content/uploads/2015/01/ECG-Capitulo-10-Errores-y-artefactos-comunes-en-ECG.pdf.

DERIVACIONES DE MEDRANO O ABDOMINALES ALTAS
Descritas por Medrano y de Michelli en 1979. Como las derivaciones derechas, también son útiles para el diagnóstico del IAM extendido al ventrículo derecho:

  • Medrano 1 (M1) o Medrano derecha (MD): electrodo sobre la última costilla derecha, en su intersección la línea medioclavicular derecha.
  • Medrano 2 (M2) o Medrano epigástrica (ME): electrodo sobre apéndice xifoides.
  • Medrano 3 (M3) o Medrano izquierda (MI): electrodo sobre la última costilla izquierda, en su intersección la línea medioclavicular izquierda.
  • Los cables utilizados son V1, V2 y V3 para MD, ME y MI, respectivamente.
Imagen de: Montero Pérez FJ. Aprender a interpretar el electrocardiograma. Manual para estudiantes de ciencias de la salud. Barcelona: Elsevier. 2015.

DERIVACIÓN DE LEWIS
También llamada derivación S5 o CS5. Derivación descrita por Lewis T en 1931. Sirve para observar mejor la onda P cuando no se ve bien por bajo voltaje o taquicardia (sobre todo en el flutter y taquicardias de QRS ancho, para detectar disociación auriculoventricular). La colocación de cables y electrodos es la siguiente:

  • Se monitoriza la derivación I, en la que el electrodo positivo será el amarillo y el negativo el rojo. Pero también podría ser en II, donde el electrodo positivo sería el verde y el negativo el rojo. (Nota: en estas derivaciones de Lewis, y en las que se explican a continuación, las modificadas de tórax, el electrodo positivo dependerá de la derivación que se elija en el aparato que registra).
  • Rojo: 2º EII, a la derecha del esternón.
  • Amarillo: 4º EII, vertical al electrodo anterior.
  • Verde: pierna derecha.
  • Negro: pierna izquierda.
Fuente: ECC Educator.

En la bibliografía consultada respecto a la derivación de Lewis, también se describe otra colocación, parecida a la anterior:
Modificada de: ECG Guru.

DERIVACIONES MODIFICADAS DEL TÓRAX
También llamadas derivaciones bipolares torácicas. La finalidad de esta modificación es poder identificar mejor la onda P. Se suelen utilizar en urgencias y UCI para la monitorización continua de los pacientes. Con frecuencia es necesario aumentar la calibración del voltaje a 20 milímetros/milivoltio para incrementar el tamaño de la onda P. Tenemos principalmente tres: MCL1, MCL5 y MCL-DII (MCL significa derivación modificada de tórax, del inglés Modified Chest Lead):

  • MCL1: electrodo rojo (negativo, brazo derecho) se coloca en el espacio infraclavicular izquierdo. El electrodo amarillo (positivo, brazo izquierdo) se coloca en la posición de V1.
  • MCL5: electrodo rojo (negativo, brazo derecho) se coloca en el espacio infraclavicular izquierdo. El electrodo amarillo (positivo, brazo izquierdo) se coloca en la posición de V5).
  • MCL-DII: electrodo rojo (negativo, brazo derecho) se coloca en el espacio infraclavicular derecho. El electrodo amarillo (positivo, brazo izquierdo) se coloca en la posición de V4.
  • Se monitoriza la derivación I quedando los electrodos positivos y negativos como en la siguiente imágen (o puede ser la II, como se ha explicado con anterioridad).
Esquemas anatómicos que señalan los sitios de colocación de los electrodos para la obtención de las derivaciones modificaciones de tórax MCL-DII, MCL 1 y MCL 5. Modificado de: http://132.248.9.34/hevila/Avances/2010/vol7/no21/6.pdf

Además de estas tres, existen otras CS5, CM5, CB5, CC5 (V5 modificada), que se utilizan en la vigilancia del segmento ST:
Derivaciones de los miembros bipolares modificadas. En estas derivaciones el electrodo explorador está colocado en la posición de V5. Fuente: Monitorización en anestesia, cuidados críticos y medicina de urgencias (libro).

MONITORIZACIÓN CON 3 ELECTRODOS
Monitoriza las derivaciones I, II y III. La colocación es la siguiente:

  • Rojo: debajo de la clavícula y cerca del hombro derecho.
  • Amarillo: debajo de la clavícula y cerca del hombro izquierdo.
  • Verde: parte inferior izquierda del abdomen.
    • Monitorización con 3 electrodos. Elaboración propia.

MONITORIZACIÓN CON 5 ELECTRODOS
Monitoriza I, II, III, aVR, aVL, y aVF y, además, una derivación precordial, colocando el electrodo blanco en la ubicación de la derivación precordial deseada. La colocación es la siguiente:

  • Rojo: debajo de la clavícula y cerca del hombro derecho.
  • Amarillo: debajo de la clavícula y cerca del hombro izquierdo.
  • Verde: parte inferior izquierda del abdomen.
  • Negro: parte inferior derecha del abdomen.
  • Blanco: se puede colocar en cualquiera de las posiciones de las precordiales, dependiendo de cuál se quiera registrar. Se suele poner en V1 para la monitorización de arritmias supraventriculares y en V5 para la monitorización en caso de síndromes coronarios agudos.
Monitorización con 5 electrodos según EIC. Elaboración propia.

Estos colores corresponden a la EIC, Comisión Electrotécnica Internacional, y son los más frecuentes. Pero podemos encontrarnos también una monitorización de 5 electrodos con otros colores, determinados por AHA, la correspondencia sería la siguiente:
Monitorización con 5 electrodos según AHA. Elaboración propia.

La regla mnemotécnica que me enseñaron es: “sobre la hierba (verde) están las nubes (blanco) y sobre el fuego (rojo) está el humo (negro) y en el centro el chocolate (marrón)”.

SISTEMA DE DERIVACIONES EASI
Este sistema permite y consigue la monitorización continua de un electrocardiograma de 12 derivaciones pero solo con la colocación de 5 electrodos. Se realiza mediante un software específico (que se basa en las derivaciones ortogonales de Frank “x, y, z”) y a partir de la colocación de estos 5 electrodos en las siguientes posiciones:

  • E (blanco): 5º espacio intercostal, en la región inferior del cuerpo del esternón.
  • A (verde): línea medioaxilar izquierda a la misma altura que el electrodo E.
  • S (amarillo): en el manubrio del esternón.
  • I (rojo): línea medioaxilar derecha a la misma altura que el electrodo E.
  • G (negro): en cualquier zona que no coincida con las anteriores, preferentemente en hipocondrio derecho. Es el electrodo de tierra.
Colocación de electrodos y cables en el sistema EASI. Elaboración propia.
Este sistema tiene sus ventajas y desventajas. Puedes ver más información sobre el mismo aquí: Sistema de Derivaciones EASI.

FORMATO CABRERA U ORDENADO
Algunos electrocardiógrafos tienen la opción de imprimir este formato. Consiste en la impresión de las derivaciones en el papel con un orden distinto al habitual: aVL, I, -aVR, II, aVF, III, V1 a V6 (en vez de I, II, III, aVR, aVL, aVF, V1 a V6).

Electrocardiograma de doce derivaciones obtenido con el formato de Cabrera en una persona sana. Obsérvese la derivación – aVR. Fuente: http://132.248.9.34/hevila/Avances/2010/vol7/no21/6.pdf

Lo que hizo Cabrera fue poner la derivación aVR, pero su lado negativo: -aVR. De esta forma se explora la zona que quedaba "vacía" desde los 0º de I hasta los 60º de II. Además, al imprimir las derivaciones con este orden, se ordenan las derivaciones de los miembros para que tengan una concordancia más anatómica según el orden en el que aparecen en un corazón real, de tal forma que aparecen primero las laterales, luego las inferiores y luego las precordiales. De esta forma las derivaciones de los miembros también exploran el corazón de forma ordenada (las precordiales están ordenadas en el método normal explorando septum, pared anterior y pared lateral). 
Modificado de ECGwaves.

Este método se utiliza en Suecia desde hace más de 30 años. Fue recomendado en el año 2000 por la Sociedad Europea de Cardiología (ESC), el Colegio Americano de Cardiología (ACC) y la Asociación americana del corazón (AHA) para facilitar la interpretación del electrocardiograma.

Otros autores, como Bayes de Luna y García Niebla, sugieren otra nueva distribución basada en este formato. Consistiría en imprimir las derivaciones con el siguiente orden: III, aVF, II, -aVR, I y aVL. 

MONITORIZACIÓN INTRACAVITARIA Y ESOFÁGICA
Reservada para unidades especiales. En la esofágica, la onda P aparece muy grande. La intracavitaria se realiza mediante catéteres centrales o de flotación pulmonar.

BIBLIOGRAFÍA

  • Bayés de Luna L, García Niebla J. To Change a Dogma Can Be Very Difficult. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2010;15(4): 392-394.
  • García-Niebla J. Actualización Online en Electrocardiografía: Capítulo 10. Errores y Artefactos comunes en ECG [monografía en Internet]. Ciudad de México, D.F.: Sociedad Interamericana de Cardiología (SIAC); 2015 Junio [acceso 1 de febrero de 2018]. Disponible en: http://www.siacardio.com/wp-content/uploads/2015/01/ECG-Capitulo-10-Errores-y-artefactos-comunes-en-ECG.pdf
  • Ann Noninvasive Electrocardiol
  • Drew BJ, Califf RM, Funk M. Practice standards for electrocardiographic monitoring in hospital settings: an American Heart Association scientific statement from the Councils on Cardiovascular Nursing, Clinical Cardiology, and Cardiovascular Disease in the Young: endorsed by the International Society of Computerized Electrocardiology and the American Association of Critical-Care Nurses [published correction appears in Circulation 2005;111:378]. Circulation. . Disponible en: http://circ.ahajournals.org/content/110/17/2721.
  • Kossmann CE, Brody DA, Burch GE, Hecht HH, Johnston FD, Kay C et al. Recommendations for Standardization of Leads and of Specifications for Instruments in Electrocardiography and Vectorcardiography. Circulation. 1967;35:583-602.Disponible en: http://circ.ahajournals.org/content/35/3/583.long
  • Montero Pérez FJ. Aprender a interpretar el electrocardiograma. Manual para estudiantes de ciencias de la salud. Barcelona: Elsevier. 2015.
  • De la Quintana Gordon FB, Chamorro C, Planas A, López E. Monitorización en Anestesia, Cuidados Críticos y Medicina de Urgencias. Barcelona: Elsevier. 2004.
  • Pozas Garza G. Derivaciones modificadas de tórax. [monografía en Internet]. Acceso 1 de febrero de 2018. Disponible en http://cedecec.com/wp-content/uploads/2014/02/DERIVACIONES-MODIFICADAS-DE-TORAX.pdf
  • MyEKG. Sistema de derivaciones EASI. Acceso 1 de febrero de 2018. Disponible en: http://www.my-ekg.com/generalidades-ekg/sistema-derivaciones-easi.html
  • Pozas Garza G. Modificaciones a la técnica estándar para la adquisición del electrocardiograma. Avances. 2010;7(21):45-51. Disponible en:  http://132.248.9.34/hevila/Avances/2010/vol7/no21/6.pdf
  • Clinical ECG interpretation. Cabrera format of the 12 lead ECG and lead -aVR instead of aVR. Acceso 1 de febrero de 2018. Disponible en: https://ecgwaves.com/12-lead-ecg-cabrera-format-inverting-lead-avr/

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